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围术期心血管用药进展
时间：2010-08-24 11:39:14 来源： 作者：
| 围术期常涉及一些心血管问题的处理和心血管药物的应用。据统计，所有围术期并发症的30%和术后死亡的50%与心血管原因有关。随着危重、疑难和高龄患者手术麻醉日益增多，这些问题也会日趋突出。如何维持良好的心血管功能状态一定程度上取决于对病人心血管功能的准确评估和对心血管药物的认识及合理使用。近年来在心血管用药方面有许多新的看法和认识，本文就其围术期用药进展做一综述。 第一节 正性肌力药物的现代看法 正性肌力药亦称强心药，主要指选择性增强心肌收缩力的药物，不包括那些在增加心肌收缩力同时还具有其它不利于心衰的作用或其它作用为主的药物。 一、分类 1． 洋地黄类（digitalium） 目前仍是临床最基本和最常用的正性肌力药，尤其在治疗急、慢性充血性心力衰竭（CHF）方面具有重要地位。临床上常用的制剂包括：地高辛（digoxin）、甲基地高辛（methyldigoxin）、西地兰（lanatoside）、西地兰D（deslanoside）、毒毛甙K（strophanthink）等。一些新型洋地黄类药物已逐渐投入临床使用，包括5-喷吉妥辛（pengitoxin）、吉妥福酯（gitoformate）、甲海葱次甙（meproscillarin）、黄夹次甙（peruvoside）及氨基糖甙类的ASI-222、LNF209和LND623等。 2． 儿茶酚胺类（catecholamine） 除典型的儿茶酚胺类正性肌力药如肾上腺素、去甲肾上腺素和异丙肾上腺素外，新型强心药包括β受体激动剂多巴酚丁胺（dobutamine，dobutrex，独步催）、多培沙明（dopexamine）、布托巴胺（butopamine）和对羟苯心安（prenalterol）等；多巴胺受体激动剂多巴胺（dopaminum）、异波帕明（ibopamine）、地诺帕明（denopamine）、非诺多泮（fenoldopam）等。 3． 非洋地黄非儿茶酚胺 以磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（phosphodiesterase Ⅲ inhibitor，PDEⅢ）为代表，包括二氢吡啶类（dipyridines）中氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）和咪唑类（imidazolones）的依诺昔酮（enoximone）及比罗昔酮（piroximone）等。 在新型强心药中，还有一些通过提高心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性的药物如钙增敏剂甲磺唑（sulmazole）、匹莫苯（pimobendan）、EMD53998及作用于心肌细胞膜离子通道的强心药如DPI201 和 具广泛药理作用喹啉酮类如维司力农（vesnarinone）、OPC18790等，已开始临床使用。 目前对强心药追求的活性谱是：具有正性肌力作用，但不引起明显的心肌钙超负荷；有较强的血管松弛作用，明显减轻心脏前后负荷；不加快心率；口服有效；作用持久，无耐药现象；治疗宽度大；有理想的心肌正性松弛作用；有神经激素作用。 二、作用机制 强心药增强心肌收缩力的细胞机制与增加心肌细胞内钙离子浓度或提高心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性有关。目前认为，几乎所有的强心药均是在不同环节上对钙离子平衡发挥调节而产生作用。 洋地黄类的强心作用在于通过抑制肌膜上钠-钾ATP酶增加细胞内钠离子浓度，再经钠-钙交换促进钙内流，使细胞内钙离子浓度增加，心肌兴奋收缩藕联增强，从而表现出正性肌力效应。这种对心肌细胞直接选择性作用具有剂量依赖性。实验表明，洋地黄类对正常和充血性心衰（CHF）的心脏均有正性肌力作用，但只增加CHF患者的心搏出量，且心肌总耗氧量降低。它不通过儿茶酚胺、腺苷酸环化酶，对收缩蛋白也无直接作用，对心肌耗能的中间代谢无影响。目前认为，洋地黄在治疗CHF上的效应体现在两个方面：一是正性肌力作用，二是对神经内分泌、植物神经和压力感受器的影响，即非肌力效应，表现在⑴抑制交感神经活性和增加副交感神经张力，显示出心力增加和窦率减慢双重作用；⑵改善压力感受器的敏感性和功能，避免压力感受器细胞的超极化；⑶抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活；⑷抑制并降低肾钠泵活性，提高心钠素分泌量，产生利钠效应。 儿茶酚胺类的强心作用主要是通过兴奋β受体使腺苷酸环化酶活化，使细胞内ADP环化形成cAMP，激活细胞内蛋白激酶，使细胞外钙离子通过受体操作的慢钙通道进入细胞内。此外β受体激动剂还能提高肌浆网隔离钙离子而使心肌收缩、舒张频率增加。 磷酸二酯酶Ⅲ抑制药（PDEⅢ）是通过抑制PDE活性，减少cAMP灭活，提高细胞内cAMP含量，使钙通道开放，钙离子内流产生正性变力效应和血管扩张效应，故亦称强心扩管药或变力扩管药。PDEⅢ还有加快心肌舒张速率作用，产生正性变松效应。 三、围术期应用 1． 洋地黄类 主要临床应用指针仍为收缩性心衰及室上性快速心律紊乱。由于许多新的治疗方法及对该药药代动力学知识的进一步了解，洋地黄类药虽仍有不可动摇的地位，但临床应用指针和范围在逐渐缩小。 围术期应用洋地黄目前有以下看法： （1）治疗充血性心衰： 以收缩性心衰疗效较好；舒张性心衰如果LVEF正常，则强心效果不好，且易引起中毒；混合性心衰主张慎用洋地黄并与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）合用。对风心瓣膜病、高心病、先心病所致慢性心衰的治疗有效。在术中发生急性左心衰时，因其显效慢、半衰期长、正性肌力作用有限、易出现毒性反应，难于适应血流动力学急性改变需要，首先应首选作用更强的强心药，或选用作用较快的西地兰配合其他药物使用。对术中急性心肌梗死，若心功能正常，不能使用；如伴有房颤室率快及心衰时，应首选洋地黄。肺心病有室上性快速心律紊乱伴心衰时，可使用洋地黄，在合并缺氧、低钾时药物毒性增加，应用宜缓慢和减量。对术中可能并发心衰的病人，不主张预防性使用洋地黄。对儿童心衰，甚至有右向或左向分流的高排量情况下，洋地黄为一线药物。正使用该药的病人，根据心衰的程度主张术前1-2天停用或减量，必要时在术中或术毕静脉使用。 （2）心律紊乱： 洋地黄对控制房颤、房扑和室上性心动过速有效。对CHF伴房颤的病人洋地黄是首选药物；对阵发性房颤效果较差，宜选择特异性抗心律失常药如胺碘酮等；对室性心律紊乱无效。 （3）禁忌症： 肥厚性梗阻型心肌病、预激综合症、严重房室传导阻滞和病态窦房结无心搏减弱者及有明显舒张功能不全的病人洋地黄应视为绝对禁忌症。存在诱发洋地黄中毒的条件如低钾、低氧、肾衰时应视为相对禁忌症。对肺心病、严重心肌损伤、严重贫血和甲亢引起的心衰效果不佳，对严重二尖瓣和主动脉瓣狭窄及缩窄性心包炎引起的心衰疗效很差或无效。 2． 儿茶酚胺类 在正性肌力作用上，传统的或新型的正性肌力药物各有其药理学特点，因此对它们的应用应有所新的认识。 （1）肾上腺素、去甲肾上素和异丙肾上腺素： 它们虽对心肌有强大的正性肌力作用和不同程度的心肌松弛作用，但选择性不高，对心率、传导、自律性和血管平滑肌有明显影响，增加心肌耗氧量，降低心功率，且作用短暂又有耐受性，故不适合CHF的长期治疗。在心跳骤停急需正性肌力和正性变时作用时，主要选用肾上腺素，在用量上目前主张大剂量或剂量递增使用。对体外循环术后严重低心排出量和心肌挫抑也特别有效，若剂量已超过2ug/kg.min应考虑主动脉球囊反搏。去甲肾上腺素最常用于休克状态伴周围血管扩张的病人，以强心为目的临床已很少用。异丙肾上腺素是相对纯的β受体刺激剂（β1>β2），理论上最适用于心肌收缩功能减退和心率减慢，尤其伴外周血管阻力较高的情况，如曾经使用β受体阻滞剂又经受心脏手术后的病人，在伴有严重房室传导阻滞对阿托品反应不好时应改用异丙肾上腺素。过量使用β受体阻滞也是该药理想的适应症。异丙肾上腺素不引起肺血管收缩，能减低肺血管阻力，故适用于围麻醉期治疗肺动脉高压合并心功能不全的病人。在心肺复苏期间，因为它可以降低冠状动脉灌注压力，目前一般不主张使用。 （2）多巴胺和多巴酚丁胺： 是目前临床主要用于短期治疗也是围术期应用最广的正性肌力药。它的药代动力学特点特别适合治疗急性左心功能不全。在围术期多巴胺多用于处理难治性心衰、休克低血压或伴肾功能不全、体外循环术后低心排和心肌挫抑，尤其对需要升压和增加心排出血量而无明显心动过速和心室激惹性的病人是首选药，对CHF发生肾血流减少时也特别有用。在使用方法上目前仍强调从小剂量开始，注意个体化及联合用药。对有室性心律失常及嗜铬细胞瘤病人禁用。多巴酚丁胺其正性肌力作用强而正性变时性较弱，对肾血管无明显扩张作用，亦不释放去甲肾上腺素。该药半衰期短仅2-3分钟，特别适合急性左心功能衰竭、不伴低血压的心衰和可逆性心肌抑制、心脏手术后低心排伴中度低血压尤其伴窦速或室性心律及冠心病心衰尤其右室梗死所致心衰的治疗。多巴酚丁胺一般和多巴胺联合用药，两药的主要问题是长期应用后可使β受体功能下调，效应减弱，增大剂量又可引起心率、心律的反应。 （3）新型多巴胺类衍生物： 它们都具有兴奋多巴胺受体和β受体的特点。多培沙明因有正性变时效应和突出的血管扩张作用，临床主要用于扩张型心肌病引起的心衰。异波帕明适用于轻中度各种原因所致的慢性心衰。对羟苯心安可用于不同原因引起的心衰，尤其可用于缺血性心脏病者，并可用于β受体阻滞剂过量、急性心肌梗死及感染性休克所致低排血量性心衰。 3． 磷酸二酯酶Ⅲ抑制药 具有正性变力效应和血管扩张效应，同时还有加快心肌舒张速率，产生正性变松效应的特点。 （1）氨力农和米力农： 适用于对常规治疗无效的急、慢性心衰、心肌梗死伴心源性休克用多巴胺和多巴酚丁胺无效者。其作用类似联合应用多巴胺和硝普钠，效应可和洋地黄作用相加，与其他拟交感药亦起协同作用。近年研究表明，此药很少有正性肌力效应，其心功能改善主要是由于血管扩张作用致前后负荷降低及抑制细胞因子TNF-α和一氧化氮（NO）过度产生所致。其中米力农比氨力农作用强20-30倍。它们在围术期用于心脏手术病人具有独特优点：①正性变力效应同时使外周血管和肺动脉扩张，从而减轻前后负荷，利于左右心室功能改善；②正性变松效应有利于改善舒张功能，对治疗心脏手术后"舒张性泵衰"尤为重要；③扩张冠状血管，增加心肌灌注；④不依耐β受体，对长期应用β受体阻滞药或β功能下调的病人仍有效。 （2）依偌昔酮和比罗昔酮： 依偌昔酮因有最佳的变力与变时性剂量比值（<0.1）和最适宜的正性肌力与外周血管扩张作用的比值，不增加心肌氧耗，故有人称其为"能量节省"型强心药，最适于围手术期尤其是急性肺水肿、心源性休克、等待心脏移植的病人的治疗；也用于心肌病难治性心衰的治疗。比罗昔酮：除具PDEⅢ抑制剂的特点外，还可使心脏指数和每搏指数明显增加并伴体循环阻力、肺毛细血管楔压和右心房压降低，而动脉血压和心率无明显改变。目前对该药短期和长期应用的临床价值有待肯定。 （3）甲磺唑和匹莫苯： 具有PDE抑制剂的特点，又有钙增敏剂的作用。适用于各种急、慢性心衰。 第二节 血管活性药物在围术期的使用 血管活性药物包括血管收缩药和血管扩张药，在围术期最常用于各种原因引起的低血压、休克和低心排血量等的治疗，血管扩张药还用于控制性降压及术中高血压、缺血性心脏病的预防和治疗。 一、血管收缩药 通过增加外周阻力升高血压，是过去治疗休克的主要措施。由于这种血压升高以牺牲组织灌注、增加心脏负荷和心肌氧耗为代价，目前主张用于由血管广泛扩张引起的休克或微循环扩张期。也常用于麻醉后或术中各种原因引起的低血压，以保证生命重要器官的血流灌注。受体学说是选用血管收缩药物的科学依据，用量要适宜，最好以低浓度、小剂量、慢速开始，并结合心功能和血容量状况与其他措施配合使用，一般仅为暂时性的紧急措施，尽量避免长时间使用。在使用时应注意血管收缩药对外周血管阻力、心脏后负荷、肾血流产生的影响及快速耐药性的情况。血管收缩药种类很多，主要包括拟交感肾上腺能药物、血管紧张素类和血管加压素类三种。 围术期使用的主要是拟交感肾上腺能药物。 1、 肾上腺素 主要用于：①心脏复跳的首选药；②防治嗜鉻细胞瘤切除后的低血压；③抗过敏和心源性休克；④心脏手术后严重低排；⑤缓解支气管痉挛。主要缺点是增加氧耗和引起肺高压甚至右心衰。 2、 去甲肾上腺素 主要用于：①防治嗜鉻细胞瘤切除后的低血压；②需增加体循环血管阻力（SVR）时的外周血管收缩；③主张与硝普钠或小剂量多巴胺联合使用。主要缺点是可能加重肾缺血，长时间大剂量使用可致心内膜下心肌梗死。 3、 去氧肾上腺素 临床主要用于：①合并低SVR时的低血压；②暂时治疗低容量性低血压；③室上性心动过速；④与硝酸甘油合用治疗冠脉搭桥手术后低心排；⑤用于法四缺氧发作时以减少右向左分流；⑥体外循环期间增加SVR。主要缺点是增加肺血管阻力（PVR），降低肾和其他器官灌注。 4、 阿拉明 主要用于SVR降低引起的低血压和暂时性低血容量治疗。主要缺点是增加肺血管阻力，撤药时需逐渐减量使用。 5、 甲氧胺 主要用于低SVR时的低血压和低容量性低血压的暂时治疗。 6、 酸麻黄碱因 其作用温和而短暂的特点而成为麻醉中用于轻度低血压和椎管内麻醉血压降低时最常用的血管收缩药。 7、 多巴胺 血管收缩效应呈剂量依耐关系，是目前临床用于各种原因引起的低血压和休克最常用的药物，在存在低排高阻时与硝普钠合用能表现出良好的效果。 二、血管扩张药 近年来，对围术期血管扩张药的应用已产生了更大的兴趣。在许多临床情况如治疗术中高血压、充血性心衰、控制性降压手术、缺血性心脏病伴周围阻力增加或急性心肌梗塞等均需使用血管扩张药。这些药物主要作用于周围血管，对心肌收缩力和心率无直接影响，静脉给药起效快且易控制。目前在急性心肌梗塞并发心源性休克伴左室舒张末期压升高和外周阻力增加的病人，使用血管扩张药是首选的治疗措施。对心内有左向右分流的病人，用后可显著改善血流动力学状态。体外循环心脏手术后低心排时，将血管扩张药和正性肌力药联合应用已使疗效得到提高。 血管扩张药使用的基本指征是周围血管阻力升高或心室充盈压升高，对心功能不全的病人，若心室充盈压不高，原则上应免用。血管扩张药的主要问题是用量过大引起的严重低血压，故用药时须注意密切监测。 围术期常用血管扩张药包括：血管平滑肌松弛剂、钙通道阻滞剂和α肾上腺能受体阻断剂，而血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）常用于术前控制原发性高血压及慢性心衰的治疗。 1、硝普钠 主要是通过作用于血管平滑肌内皮细胞产生NO，通过鸟核苷酸环化酶使cGMP增加而松弛血管平滑肌。在围术期主要用于：①控制性降压和高血压病人的降压。具有起效迅速、恢复快、同时扩张小动静脉等特点，并发现，小剂量使用时对降低后负荷的效果优于前负荷。②治疗心功能不全和低心排出量：对瓣膜反流引起的难治性心衰特别有效，使左心室射血量明显增加；在并发急性心肌梗塞、心脏术后心衰及慢性心衰急性恶化的病人用该药治疗可使血流动力学及临床症状明显改善。使用时须注意该药在药物毒性、反射性心率增快、低氧血症、血管盗血、增加颅内压及反跳症状等方面的问题。 2、硝酸甘油 其血管扩张作用，静脉扩张大于动脉。静脉血回流减少有利于缩小心脏和降低前负荷，降低心肌耗氧和增加舒张期冠状动脉血流量，是治疗冠心病及其症状的特效药。它不仅缓解冠状动脉痉挛，促使血流再分布以增加缺血区域血流，增强心泵功能和抗心律失常作用，因而具有良好的心肌保护作用。在大剂量（>1mg/min）时，对外周小动脉有扩张作用，使后负荷降低，利于射血分数和每搏量增加。在控制性降压的使用中，该药对舒张压的降低不如硝普钠明显，因此可使心肌保持较高的灌注压，利于心肌血供。其特点是：选择性降低前负荷，无代谢毒性，对心肌缺血、急性心衰、急性肺高压及右心衰有效，能缓解胆绞痛和食道痉挛，不抑制血小板功能等。缺点与硝普钠相似，并具耐药性、依赖性和快速减敏性。 3、酚妥拉明 传统的非选择性α受体阻断剂，以扩张小动脉为主，兼有扩小静脉作用，目前主要用于：诊断或控制嗜铬细胞瘤切除术中的高血压；体外循环手术后低心排及急性心肌梗塞后的充血性心衰。该药对外周阻力的降低比硝普钠或硝酸甘油更显著，更适合急性心梗后的心功能不全。由于用后心动过速的副作用而限制了该药在临床的广泛应用。 4、乌拉地尔（压宁定） 是一种选择性α受体阻断剂中枢5-羟色胺A1受体兴奋剂，近年其临床用途有扩大的趋势。在围术期静脉使用主要用于控制麻醉过程的高血压及合并CHF的病人。压宁定对高血压所致的CHF疗效最佳，其次是心肌梗塞和扩张性心肌病所致的心衰，对风心病心衰应慎用。降压效果确实、缓和、安全，肾血流和心率一般不受影响 第三节 围术期常用治疗药物 一、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药理学和药物治疗学重大进展的里程碑之一。它已成为临床治疗缺血性心脏病、高血压、心律失常和肥厚性心肌病的有效药物，在围术期心血管问题处理中也有重要作用。 β受体阻滞剂系不同类型的化合物，有三代产品，20多个品种。第一代为非选择性，对β1和β2均有阻滞作用，以普洛萘尔（心得安）为代表；第二代为心脏选择性，对β1受体选择性阻滞，如美托洛尔、艾司洛尔和氟司洛尔；第三代为血管扩张性β受体阻滞剂，如吲哚洛尔（心得静），有的还附加α受体阻滞活性，如拉贝洛尔。每一种产品可表现出各自的作用特性，如吲哚洛尔（心得静）有较高的内源性交感活性；普洛萘尔（心得安）有较强的静息膜电位稳定作用；艾司洛尔、美托洛尔对心β受体有较高的选择性和超短时效性。在围术期应用时应根据不同的临床条件合理选用。 1、缺血性心脏病 最大的优点是能通过减少心率和心肌收缩力降低心肌氧耗，增加舒张期充盈时间，提高心肌氧供，若用有血管扩张作用的制剂可减轻后负荷，更有利降低心肌氧耗。对心绞痛、无症状性心肌缺血及急性心肌梗死均有较好的治疗作用，减少死亡率。术中心绞痛发作与硝酸甘油合用效果更佳。 2、高血压 可作为控制术前原发性高血压的一线药物；单独或配合其他药物用于术中高血压危象、手术或麻醉操作引起的高血压的治疗。可选用普洛萘尔、拉贝洛尔、艾司洛尔和氟司洛尔等。 3、心律失常 β受体阻滞剂有多种抗心律失常的机制。索他洛尔因具延长动作电位时程的特性可用于室性心律失常的治疗；对围术期急性室上性心动过速、窦性心动过速、快速房颤、房扑，静注艾司洛尔和氟司洛尔的治疗效果优于维拉帕米；对阵发性室上性心动过速、甲状腺危象或洋地黄中毒引起的心动过速普洛萘尔等有较好的疗效。 4、心力衰竭 β受体阻滞剂用于心衰的治疗正成为一个热点。其理论依据是：减轻儿茶酚胺对心脏的毒性并消除对外周血管的不良影响；改善心肌舒张功能、充盈及心肌顺应性；上调心肌细胞膜β受体数目，恢复其对正性肌力药的敏感性；减慢过快心率，减少心肌氧耗，增加心排量；维持正常血钾水平；降低血液粘稠度。在各种心衰治疗中，以扩张性心肌病引起者效果最好，并首选美托洛尔；对缺血性心肌病者疗效差；杂莫洛尔对轻、中度心衰有治疗作用；普洛萘尔可用于肥厚型心肌病。 5、其他心血管情况 普洛萘尔或所有的β受体阻滞剂尚可用于缓解法乐氏四联症病人的缺氧发作、对抗异丙肾上腺素使用过量，治疗二尖瓣脱垂、夹层主动脉瘤、马凡综合征及血管迷走反射性晕厥的紧急药物治疗。 二、钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂是指选择性阻滞钙离子经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而减少细胞内钙离子浓度的药物。目前已有30多种产品问世。它大体分为选择性（包括电位依赖性钙通道和电压依赖性钙通道）和非选择性两类。电位依赖性又分为数个亚类，其中硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、地尔硫卓和维拉帕米为临床常用药物。它们主要的药理作用是：⑴对心脏的负性变力、变时、变率作用；⑵对动脉血管、冠状血管的扩张作用；⑶具有保护心肌和血管内皮细胞的作用；⑷非特异性抗交感和抑制血小板聚集的作用。因此常用于治疗围术期冠心病心绞痛、高血压、室上性心动过速及心内手术和心脏移植手术的心肌保护。 尼卡地平是二氢吡啶类目前唯一的静脉制剂，具有作用广泛、效果显著、对心功能影响小和副作用少等优点。在扩血管方面，它作用于细胞膜钙离子通道，抑制钙离子内流，使平滑肌舒张。同所有钙通道阻滞剂一样，它对冠状动脉有选择性扩张作用，可使冠脉阻力下降，冠脉流量增加，对左右冠状动脉和小分枝均同时扩张，使血流趋向于缺血心肌区域，促进心肌有氧氧化，对治疗伴心肌缺血的病人有十分重要的意义，其扩冠作用是硝苯地平的2倍，硝酸甘油的6倍。尼卡地平对脑血管也有特异性扩张作用，研究表明用10ug/kg足以使病人脑血管阻力下降22%，脑血流增加15%。对肾小动脉也有扩张作用。由于该药对心率影响小，仅有微弱的负性肌力作用，目前在围麻醉期主要用于颅内大血管手术、心内直视手术中的控制性降压、减缓气管插管和抜管时的心血管反应及术中高血压的治疗。事实表明其降压效果确切、作用较快，稳定，是围术期降压药较有发展前途的药物。 第四节 围术期心律失常与对策 围术期可发生各种心律失常，一部分需要立即给予抗心律失常药物治疗。临床绝大多数抗心律失常药均是通过影响心肌电兴奋时程中不同时相离子通道和离子流，使其电生理特性的兴奋性、传导性等产生变化而起作用。 一、药理学特点 1、选择性抑制作用： 主要选择性作用于已经出现可诱致心律失常发生的病态组织细胞，而对正常组织细胞作用偏弱； 2、受体调节作用： 药物与可兴奋膜的通道受体结合的亲和力及其后产生的效应受跨膜电位活影响离子流量的闸门位置如静息、激活、失活等状态所调节； 3、西西里策略（Sicillian gambit）： 基本内容是"治病求本"，即治疗心律失常须先弄清产生该种心律失常的原因、机制和部位，再针性用药。 二、常用药物 根据抗心律失常药物的细胞电生理学作用，常使用： 1、Ⅰ类药物： 即钠通道阻滞剂。电生理效应为抑制传导速度，消除折返机制，同时抑制自律性，属广谱类抗心律失常药。分为ⅠA、ⅠB、ⅠC三类。 （1）普鲁卡因酰胺： 是一种宽波谱的抗心律失常药，能同时对抗房性、结性和室性心律紊乱，与奎尼丁相比，它以抑制房室结以下的传导为主，对室性最有效，对房性较弱。该药有负性变力及扩外周血管作用，血压下降与剂量和给药速度呈正相关。在出现室性、室上性心律紊乱及预激综合征时可选用。因对心脏有较高的潜在毒性，用时需行监护。 （2）利多卡因： 该药属膜稳定剂，对浦氏纤维细胞具有抑制钠离子内流，促进钾离子外流，减慢心室传导，消除折返激动，抑制心室应激性，提高致颤域值等作用。主要用于转复和预防各种器质性心脏病引起的室性快速心律失常，对急性心肌梗塞患者的室早、室速及室颤可作首选药，而对室上性心律失常疗效较差。若通过气管导管给药能帮助对抗钝性交感刺激。 （3）普罗帕酮（心律平） 属快钠通道阻滞剂。主要通过抑制心肌的传导速度和自律性，延长旁路的有效不应期，提高心室致颤域值。常用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速及预激综合征伴发心动过速或房颤。 以治疗阵发性室上性心动过速效果最好，有效率达90%左右。 2、Ⅱ类 主要为β受体阻滞剂，如心得安、艾司洛尔等。这些药物可有效终止手术麻醉等因素刺激交感神经兴奋出现的窦性心动过速和室性心律失常，对洋地黄中毒及其它原因触发的快速室性心律失常心得安也有效。 3、Ⅲ类 长动作电位时程药，主要有： （1）胺碘酮： 该药具有直接细胞膜效应和抗交感神经作用，延长心房、心室及传导系统动作电位时程和有效不应期，并抑制窦房结、房室结功能及旁路的传导。由于不良反应多，目前趋向作抗心律失常二线药，可用于室上性和室性心律失常的复律，总有效率80%以上，室上性可达100%。 （2）溴苄胺： 目前主要用于顽固性室性心律失常及配合电复律治疗室颤。如室速或室颤经利多卡因、普鲁卡因酰胺治疗无效的病人，有效率为60-80%。在心外按压时重复使用可起到"化学除颤作用"（5-10mg/kg IV,然后1-2mg/min VD维持）。 4、Ⅳ类： 钙通道阻滞剂，如维拉帕米（异搏定）。主要抑制窦房结、房室结等慢反应细胞的去极化，降低其自律性，减慢冲动传导，延长房室传导时间，尤其是房室结的有效不应期，消除折返性心律失常。其疗效对阵发性室上性心动过速极佳，常在用后数分钟内停止发作。对预激综合征伴室上速其QRS不宽者疗效较好。但房颤、房扑合并预激综合征时禁用。该药不宜和β受体阻滞剂及有负性肌力的抗心律失常药合用，与洋地黄合用时应减少洋地黄用量。由于该药有抑制心肌收缩力的作用，目前围麻醉期使用已逐渐减少。 结束语 围麻醉期的心血管问题很常见，涉及的心血管药物种类繁多，不少药物有其突出的临床作用特点，但也有不可忽视的副作用，因此，在临床处理中可能会遇到顾此失彼的情况，若用药不当，甚至会雪上加霜。如何选择及合理应用心血管药物应放到围麻醉期处理的重要位置。随着药学研究的不断发展，将有更多的心血管药物投入临床，这需要我们不断地通过临床的应用实践，摸索出更好的围麻醉期心血管药物的应用方案 。 |
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