1963年Starzl"〕报道临床肝移植成功后，使肝移植手术成为治疗晚期肝脏疾病的一种有效的治疗措施〔卫’。国内70年代已有肝移植成功的报道，但其后进展甚微。主要与手术技术、麻醉期血液动力学的剧烈波动、凝血功能异常等主要问题未能有效的解决有关。Griffith和Shaw临床应用体外静脉一静脉(V-V)转流技术，使围术期、无肝期血液动力学剧烈波动及其带来系列的生理紊乱得以控制或减轻〔3]，但对凝血功能的调控处理仍是另一个难题。本文对8例成年肝移植围麻醉期的血液动力学及凝血功能调控处理分析，以探讨规范化处理的经验。
资料与方法
8例肝移植患者，男5例，女3例，详细情况见表1。
供肝为新鲜缺血肝脏，热缺血时间为5 ～ 7分钟。冷缺血期用uw液保存，时间2. 5～4小时。

        二、凝血功能:转流期 i可应用小剂量肝素( 0. 5.ng•kg一工)后，侧定."}C}.厦为189士7秒‘转流"} 0分钟)、2:}。一"} } 12. 02秒(转流60分钟)，翁一肝期15分钟及关腹时ACT已接近麻醉前值(正常范围)，其他血液动力学指标稍有变化，临床凝血未见异常，见表3

讨论
     一、肝移植无肝期血液动力学调控采用体外V-V转流技术仍有争议。但从本院动物实验 研究〔‘二及临床应用技术方法〔5〕是可行、有效的。本组资料显示对8例患者围麻醉期血液动力学起到有效的调控及达到较满意的稳定作用，避免了无肝期血液动力学剧烈波动及因而带来的系列不良反应几‘•z，有效地提高围麻醉期患者的内稳状态与生存质量，为术后新pryu . J}能的恢复创造了有利基础。本组资料发3; } ,在转ll、初始5分钟左右.仍不可瞪皂地发生4}暂性血液动力学各指标的变化表现为CVP.PCWP下降约20 0-; ;CO,CI下降4000:SV下降约500o;SVR增加约50;而MAP降低900。转流约10分钟各项参数迅速恢复至正常范围。表明转流开始短暂性血容量不足，外周血管收缩，亦可能存在心脏收缩功能减退，说明V-V转流开始仍未能满意地控制循环稳定，可能与转流开始的生理性转变或技术因素有关，有待今后进一步探讨。

        二、V-V转流量对血液动力学的稳定是关 键因素之一。我们在猪的实验中发现〔‘〕流量低者(低于250m1)，无肝期严重低血压难以纠正而死亡.相反则生存。但国人的有效流量是多少未见有报道.本组流量为680士120m1 " min-' ,比国外报道1 000 }- 3 OOOmI " min-‘为低h)，但病人术后均生存，可能与本组病人体重偏小，或管道、插管方法等因素有关。我们经验是力争流量高，若流量低于500 ^} 600m1min-‘或见内脏癖血现象，应立即提示术者处理，本组1例发现门静脉插管扭曲，经处理后满意。
       三、小剂量多巴胺应用于危重、复杂性大手才支持心脏功能，稳定循环，增加肾血流量，维护肾功能的概念己被接受。本组病例中应用多巴胺3 ^' 5}cg•kg_}•min-'，尤其是无肝期使血液动力学短期迅速恢复及保持全程的稳定，其效果是肯定的。此外，在新肝血流开放前，提高CVP, PCWP，快速补充胶体为主(全血、血浆或血浆代用品，积极纠正酸中毒等处理亦是重要的措施。因而无1例发生新肝开放血流后“再灌注后综合征”〔9〕(严重低血压、酸中毒、肝缺血现象及肾功能不全等)。我们认为小剂量多巴胺可提高新肝血流量，改善肝缺血再灌注损伤，促进肝功能恢复，从本组病例术毕肝脏情况看，色泽正常、有胆汁排出可得到证实。 
     四、凝血功能的调控本组转流前常规用小量肝素((5mg " kg-')目的是防止管道血凝(尤其是对血流量不高者)，保持转流期ACT延长至180^ 320秒，对凝血功能无影响。本组 发现输入鲜血、补充凝血因子(第珊因子为主)、立止血等未能迅速凝血。应用鱼精蛋白(超过外给肝素量)中和后凝血迅速发生、渗血减少，是有利的。 ACT亦迅速恢复至正常范围(132秒)，我们认 为小剂量肝素对V-V转流者的血液可能有一 定的保护作用。此外，新肝开放血流后可能有内 源性肝素(缺血后)释放，应用鱼精蛋白亦可能 。

                                                        参考文献

1 Stalzl  TE ,Marchioro  TL，Kaulla  KN  ,et al  Homotrans-plantation ,of  the liver in human  ,Surg  Gynecol  Obstet,1963,117:659-666

2 黄洁夫，主编，临床肝移植，广州：广东人民出版社，1995，4-6

3 Griffth BP,shaw  BW.Hardesty  RL ,et  al  Veno-venous  bypass  without ,Systemic  anticogulation  for  transplantation  of  the  human  liver  ,Surg  Gynecol  obstet   1985,160 : 270-272

4黄文起，陈秉学，黑子清等  猪原位肝移植术中血流动力学与血生化的变化，中华麻醉学杂志 ，1997，17：19-21