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胸科手术的麻醉基础
时间：2010-08-24 11:39:19 来源： 作者：
| 胸腔手术的麻醉方法：气管内全身麻醉，采用吸入、静-吸复合或全凭静脉麻醉等。 胸腔手术麻醉的特点：①麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻的认识，而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌等的病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等。③术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性。 一、 开胸对机体生理病理的影响 （一）、开胸后呼吸生理改变 1、开胸侧肺萎陷 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。 2、纵隔移动及摆动 纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位。 吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。 呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。 概念：如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动（Mediastinal shift）。纵隔摆动的幅度与呼吸动度及肺组织的弹性和顺应性有关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 3、反常呼吸及摆动气 概念：开胸引起纵隔摆动，亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被"吸"入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺"呼"入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸（ Paradoxical Respiration ）。来往于两侧肺之间的气体称为"摆动气"。 摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。 声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力的程度决定反常呼吸的严重程度。 4、肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常 开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。 （二）、开胸后对循环功能的影响 1、心排血量降低 原因：①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。④V/Q比例失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。 2、心功能与心律失常 原因：①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。 （三）、开胸后其他病理生理改变 1、 开胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍。 2、 体热和体液的大量散失 （四）、体位对呼吸的影响 1、胸腔手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约4cm，两肺功能余气量（FRC）各减少约0.8L。 2、清醒时，下胸侧通气量（V）大于上胸侧；受重力影响其血流量（Q）也大于上胸侧，因此两肺V/Q比值无大改变，氧合功能也无大变化。 3、全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L。肌松药的应用及重力的影响使上侧肺通气好，血流不足；而下侧肺因体位及纵隔下移及重量的压迫及腹内压的增加肺FRC进一步减少，通气亦减少，而血流较多，形成通气不足，血流过多。 4、胸腔手术时上侧开胸为正压，手术操作，压迫等使上肺膨胀不全，通气不足，因此，呼吸功能主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法，才能免除低氧和二氧化碳蓄积。 二、麻醉前的评估与准备 （一）、麻醉前评估 1、一般情况评估 全面复习病史及体检，着重对呼吸和循环功能的了解与估计。 增加术后并发症的四项因素：①肺功能异常：术后肺并发症相对发病率最高。②吸烟：碳氧血红蛋白增加，血红蛋白氧合解离曲线左移，③老年（>60岁）：第一秒肺活量（FEV1）及PaO2随年龄的增长而减少，FRC和闭合气量则随年龄的增长而增加，对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱，术后肺功能的恢复较难较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝，术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱。④体重超重（>20%）：呼吸做功增加，补呼气量减少，甚至可低于闭合气量，致肺泡动脉血氧分压差（A-D2O2）增大，PaO2偏低。 2、临床症状 （1）、 呼吸困难程度 平地步行、爬楼梯后呼吸困难或伴有气喘多反映呼吸功能状态及病变程度。 （2）、 咳嗽 干性咳嗽--气管受刺激或压迫，带痰咳嗽--气管内异物或肿物，痰量判断对气管插管的选择有意义，痰量每天超过50ml必需用双腔管，以免术中患侧肺痰液流入及污染健侧肺。 （3）、 咯血 大咯血可弥漫性堵塞支气管，导致呼吸困难，低氧及窒息。选用双腔管隔离防止出血进入健侧肺影响呼吸。 （4）、 吞咽困难 食道病变特征。病变部位狭窄与阻塞常引起呕吐，误吸或引起肺部慢性炎症。术前应控制炎症，麻醉诱导期注意防止呕吐与误吸。 （5）、 感染 呼吸系统急性感染禁忌择期手术，术前需控制感染，以免术后肺部感染加重或扩散。慢性阻塞性肺疾患（COPD）胸部术后发生呼吸道并发症可高达80%。 3、体检 注意与麻醉有关的体征。包括：年龄、体重（过度肥胖）、老年与衰弱、营养不良等，气管偏移或压迫，心肌缺血与心脏扩大等体征，这些特征对麻醉药物的选择及术中处理有重要意义。 现代影像学诊断技术，X线，支气管造影术，CT，MRI等。 4、简易心肺功能测定 （1）、 体力活动负荷试验 测定心功能，一定程度反映肺功能。病人在转速为3MPH（3miles per hour），倾斜10°的条件下，不能坚持踏完2分钟，行全肺切除术的危险性很大。 （2）、 吹火柴试验 测定FEV1.0。病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰。能者，说明FEV1正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患。 （3）、 时间肺活量 最深吸气后作最大呼气，呼气时间>5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患。 （4）、 屏气试验 平静呼吸后屏气时间<15～20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间<30秒，提示心肺储备功能不足。 （5）、 登楼试验 登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。 5、肺功能检查（PFTs） 对正常肺功能者PFTs不一定必要。对有异常者检查则属必要。PFTs作用①有助于诊断肺病变类型：慢性限制性疾病（CRD），如肺间质性、纤维性病变或过度肥胖；慢性阻塞性疾病（COPD），如慢性支气管炎、肺气肿等。②有助于了解病者是否能耐受开胸或全肺切除术。 PFTs主要指标：肺总量（TLC）包括潮气量（VT）、功能余气量（FRC）、余气量（RV）和肺活量（VC）。时间肺活量包括肺活量（FVC），第一秒时间肺活量（FEV1.0）及第2、3秒时间肺活量。FEV1.0/FVC比率（正常80～85%）较单纯时间肺活量有意义。如COPD患者FEV1.0降低而FVC可正常。呼气中期流速（MMFR）是测定COPD另一敏感方法，最高呼气流速（PEFR）减低提示气道阻塞性病变，最大自主通气量（MVV）是肺功能储备的敏感指标。 6、肺血管与右心功能 慢性肺疾患者，如COPD病人，肺血管也发生病变，表现为肺血管阻力（PVR）增高，右室肥厚与扩张。COPD引起肺血管阻力增高与肺间质破坏和纤维增生，使肺泡表面血管总面积减少，肺动脉血栓形成，肺血管腔缩小，肺实质弹性回缩丧失，形成间质性肺水肿，伴静水压增加，内皮细胞水肿与低氧，导致低氧性肺血管收缩（HPV），肺血管阻力进一步升高。这类患者麻醉期及术后低氧血症或呼吸衰竭发生率增高。 （二）、麻醉前准备 1、全身准备 （1）、 改善营养状态 各类病人术前根据病情增加营养及纠正贫血和水电紊乱，不能进食的病人应行静脉高营养疗法或胃造瘘术，如晚期食道癌和转移性肺癌压迫食道。 （2）、 停止吸烟 长期吸烟者部分血红蛋白变成碳氧血红蛋白，运氧能力降低，氧离曲线左移，术后排痰能力减低。吸烟病人术后肺并发症为不吸烟者的6倍。术前禁烟可减少呼吸道分泌物，改善支气管上皮纤毛排痰功能，减少尼古丁的心动过速发生率。术前至少禁烟8周以上才有意义。 （3）、 术前思想准备 向病人说明麻醉及手术的大体情况，术后胸部切口疼痛呼吸受限制，胸腔引流管引起的不适感等。术后病人主动配合项目如咳痰、深呼吸、在床上大小便等，争取病人的主动合作。 （4）、 增强体力活动 改善心肺储备功能，增加对手术的耐受能力。 （5）、 加强口腔卫生 2、呼吸系统准备 （1）、 改善呼吸功能 健肺和侧卧位的各种呼吸训练，COPD病人术前增加慢而深的腹式呼吸训练；胸腔积液病人视情况术前先行穿刺放液或引流；哮喘、有支气管痉挛发作史及COPD病人可考虑应用支气管扩张药及皮质激素。 （2）、 控制呼吸道感染 肺结核及肺脓肿、支气管扩张等病人根据痰培养及药敏试验术前合理给予抗生素，防止感染扩散及改善通气及换气。 （3）、 尽量减少痰量 控制呼吸道感染，鼓励病人积极自行咯痰，辅以祛痰药、雾化吸入及体位引流，纤维支气管镜吸痰及冲洗。 （4）、 咯痰训练 术前令病人预习在手按假定手术创面部位的情况下进行咯痰，此举对改善术后通气、减少肺并发症有利。 （5）、 氧疗 对低氧血症病人（如肺心病、COPD、肺脓肿、巨大肺大泡等），术前可经鼻腔导管或面罩吸入低浓度氧（2～3L/min）。 3、循环系统特殊情况的术前处理 并发肺心病者术前预防性慎用洋地黄制剂，但须注意低氧血症、呼吸性酸中毒及电解质紊乱增加洋地黄毒性的危险。缺血性心脏病病人，给予硝酸甘油贴膜预防心梗。 （三）、麻醉前用药 基本原则同其他大手术，注意以下特点： 1、 镇静镇痛药 呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严重狭窄病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物；COPD或哮鸣患者禁用吗啡。 2、 抗胆碱能药 湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避免应用阿托品。 3、 对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。 常用氯安酮4～5mg/kg肌注。 五、 常见胸科手术的麻醉处理 （一）、肺部手术 1、肺叶切除和一侧全肺切除 肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小，麻醉处理如上述原则。 一侧全肺切除后，换气面积为原来的一半，而肺血流增加一倍，VA/Q比值明显下降，术侧胸腔内空洞无物，纵隔及健侧肺将向手术测明显移位，严重影响心肺功能，一般麻醉外的特殊处理： ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内，退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。 ② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力，定时检查血气。 ③ 严密观察健侧肺的充盈情况。 ④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管，禁用负压引流装置。 ⑤ 术中术后全面监测，术后适当控制液体量。 2、湿肺 概念：肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道，甚至引起窒息。 处理要点：①术前控制痰量至最低限度。体位引流，积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽，痰液涌出堵塞气道，随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出；插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引；侧卧位体位引流；双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。 3、气管肿物（含中心型肺癌） 术前有不同程度的通气障碍，麻醉处理：①术前纤维支气管镜检查，了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜，作为插管方法及通气方式的参考；③估计手术可能大量出血，术前应作好大量快速输液输血的准备；④估计气管导管能否通过狭窄部位，选择快速诱导插管或清醒插管，必要时气管切开，应有气管外科分段通气麻醉的准备（气管支气管成形或隆突再造术）。 4、肺大泡 巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸，影响呼吸与循环，已发生气胸者，术前应行胸腔闭式引流，麻醉要点：①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管，扶助或人工呼吸压力不宜过高，潮气量不宜过大。气道压<1.96kPa（15cmH2O），尤其注意两侧肺大泡患者。③维持足够麻醉深度与肌松，防止支气管痉挛或咳嗽使胸内压增加导致肺大泡破裂。④保持气道通畅及充足的呼气时间。⑤监测PETCO2。 （二）、胸壁手术 1、胸壁小手术 局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞。 2、胸廓改形术 病人特点：慢性化脓性胸膜疾患或肺结核，体弱，呼吸功能减退，部分有肺切除术史，粘连厉害，术中易出血，结核病灶活动者有感染扩散的可能。 麻醉处理：①气管内插管全麻，体质好，呼吸循环功能稳定者，估计手术不进胸的亦可选用肋间神经阻滞及胸段硬膜外阻滞。②需切除多根肋骨或第二期手术者，双侧分别通气法有助于胸壁软化后的反常呼吸。③作好快速大量输液输血的准备。 3、胸壁恶性肿瘤切除术 估计手术有扩大的可能性，以气管内插管全麻为宜。 （三）、胸部创伤 病人特点：①可能存在不同程度的呼吸功能障碍。②可能存在严重的循环障碍。③很有可能存在其他部位创伤和脏器创伤。 麻醉处理：①尽速全面粗略了解全身受伤情况，采取初步快速应急措施；胸部外伤处理：张力性气胸--麻醉前胸腔闭式引流，心包填塞--心包腔穿刺引流或麻醉后心包切开减压，创伤性隔疝、饱胃者--胃肠减压。②快速气管内插管保持呼吸道通畅和有效通气，插管时避免呛咳，以免增加创伤出血。③迅速建立静脉通道，积极输液输血，心包填塞未引流或肺大面积撕裂伤或爆震伤者，输血（液）速度应适当控制。④全麻应偏浅，宜选用对心血管抑制轻微的麻醉药。⑤全面监测循环和呼吸等各个参数。 （四）大咯血症 系指24小时内咯血达200ml以上或48小时内咯血600ml以上并引起急性呼吸道阻塞或严重低血压的急症病例。多见于空洞性肺结核、支气管扩张或外伤，偶见于呼吸道恶性肿瘤、肺脓肿及肺包虫囊肿并发感染。 1、病人特点 可能已存在低血容量休克；呼吸道易被血液或凝血块堵塞，低氧血症，有急性窒息的危险；出血部位不明确。 2、麻醉处理 （1）、 迅速做好紧急插管准备与供氧，快速诱导下插管，发生大咯血立即插管并吸引。 （2）、 最好选用双腔导管插管。出血部位不确定可用普通气管导管，便于消除血液及供氧。 （3）、 麻醉维持以静脉麻醉为主，反复吸引不影响麻醉深度。 （4）、 术中应有良好的静脉通路，及时补充失血，维持循环稳定。 （五）、纵隔手术 各类纵隔肿瘤： 1、小的肿瘤 麻醉处理无特殊。 2、气管或大血管受压 术前了解呼吸道受侵犯情况，据此选择气管导管和插管方式。气管受压严重，可插入细导管、清醒插管或气管切开后施行全麻。了解动静脉受压和其他循环情况，估计循环功能受影响的程度。密切注意全麻插管后、体位改变及手术操作中肿物压迫气管支气管或心脏大血管情况。 3、气管或支气管瘘 畸胎瘤、气管囊肿、恶性肿瘤及纵隔淋巴结核可与气管支气管相通，术中破溃、出血。肿瘤内容物等侵入呼吸道，加之肿瘤摘除后气管或支气管缺损使控制呼吸无法有效进行，以分侧支气管通气麻醉为宜。 4、继发感染 造成纵隔炎、肺炎、心包炎或脓胸。积极术前准备，尽可能控制感染，改善全身情况，随时处理麻醉中出现的情况。 5、重症肌无力 胸腺瘤中约30～60%并发重症肌无力，应按重症肌无力病人处理。 （六）、食道手术 食道癌病人特点：高龄，常并发高血压、心脏病、慢性支气管炎等，进食困难造成营养不良，对麻醉的耐受性差。 手术特点：时间长、弓上吻合可能压迫主动脉，游离食道时对侧胸膜可被撕破。 麻醉处理：积极维持血容量，及时补充失血，防止液体过量。术后应注意病人的通气情况，必要时检查对侧胸腔有无气胸。 |
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