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麻醉手术期的液体治疗
时间：2010-08-24 11:39:20 来源： 作者：
| 1. 麻醉手术期液体治疗的量 麻醉手术期总的液体需要量包括术前欠缺量、基础需要量、血管的扩张容积、液体再分布(第三间隙液体)及术中丢失量五大部分。 1.1麻醉手术前欠缺量 包括麻醉手术前禁饮、禁食所损失的体液量和非正常液体丢失量。前者等于每小时维持液需要量×时间(h)；麻醉手术前部分病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻、发热、出汗、过度通气等。这些丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，使病人的血压、心率和充盈压接近正常范围，才能保证麻醉诱导期的血流动力学平稳。 1.2基础需要量(维持量) 机体对水和电解质的基础需要量与代谢状态密切相关，而与是否进行手术无关。基础需要量主要用来补充术中生理性体液丧失，包括皮肤蒸发丧失、经肾脏和粪便排泄、经呼吸道丧失等。即使较小的麻醉和手术亦可导致儿茶酚胺、皮质醇、生长激素及胰高血糖素的分泌增加，使胰岛素的分泌减少并使其降糖作用降低，从而使血糖升高，因此容量维持液中不应该包含葡萄糖液。 1.3扩张的血管容量 是补偿麻醉所引起的静脉舒张和因心脏抑制所产生的容量相对不足，一般在麻醉前或麻醉开始时以5~7ml.kg-1平衡盐溶液扩容。输液的重要目的是保持与氧耗相应的氧供。静脉输液可增加心脏前负荷，从而提高心输出量。对于由血管扩张和心肌抑制所致的低血压，还应适当结合升压药物的应用，从而更好地维持麻醉手术期的血流动力学的平稳。 1.4体液再分布在手术过程中，有部分功能性细胞外液转移为非功能性细胞外液，即所谓的第三腔隙丢失。第三腔隙丢失可造成有效循环血量下降，丢失量与创伤程度、组织暴露程度和持续时间有关。第三腔隙丢失的液体成分相当于细胞外电解质浓度加上少量的蛋白质，因而平衡溶液是最合适的替补液。 1.5麻醉手术期间显性丢失量 补充显性丢失的目的是维持正常的血容量和正常的细胞外液成分。选用适当的方式、方法减少术中显性丢失（如血液稀释 、控制性降压等）是麻醉学及围手术医学的重要课题之一。在术中每毫升失血应补充平衡盐液或生理盐水3ml，如果全部以晶体液补充只能一过性地提高充盈压、动脉血压，并可能引起一些副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织的水肿；出现这种情况需补充相应容量的胶体，必要时应输血。每2ml失血约需要补充1ml浓缩红细胞加上上述的晶体和胶体。 人体对失血有一定的代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。因个体差异，每个病人输血指征可能不同，其目的主要是避免组织器官缺氧。我国卫生部2000年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定：Hb>100g.L-1可以不输；Hb<70g.L-1，则根据病人贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。手术结束时红细胞应达到的最佳水平是Hb90~100g.L-1或HCT28%~30%。 2．输液制剂及其在麻醉手术中的应用 2.1 晶体液 晶体液即电解质溶液，它分等张性、低张性和高张性电解质溶液。常用液体有5%~10%葡萄糖液、0.9%氯化钠、复方氯化钠液、乳酸钠林格氏液等。葡萄糖液可在输入的初阶段维持一定的张力，也可以提供一定能量，尤其麻醉期间低血糖的病人。麻醉期间部分病人出现低血糖可能是由于术前禁食时间过长所致，应补充葡萄糖。3%~7.5%的盐溶液主要于治疗严重低钠血症病人和低血容量休克病人，高渗盐水可以扩充血容量，改善组织灌注，提高心排血量，降低外周血管阻力，减轻组织水肿，尤其对脑外科病人有利。 病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺失，则选用等渗溶液。麻醉期间最常用等渗性溶液是乳酸钠林格氏液，乳酸钠在肝脏代谢可生成碳酸氢根，有防治酸中毒的的作用，故乳酸钠林格氏液是目前液体治疗使用量最大的晶体溶液，但对肝脏疾患和乳酸中毒者慎用。 2.2胶体液 有维持血浆胶体渗透压和有效血液循环量的重要作用。输入高渗胶体液对血管的增容与维持效应取决于胶体液中大分子在血管内滞留的时间。 2.2.1人血白蛋白(Albumin) 是从健康人的血液中分离灭菌制成，具有单一分散性，在体内代谢，不由肾脏清除，是较理想的胶体渗透分子。1克白蛋白的扩容效果为17ml。 而且白蛋白进入血管后，不会渗透到循环外而导致相应的血容量减少。在容量治疗或血液稀释时，白蛋白溶液扩容效果好，维持时间长，不干扰血型鉴定，对机体凝血系统无不良影响， 一般只用于严重低蛋白血症病人，。 2.2.2右旋糖酐(Dextran) 是一种由葡萄糖基间以α链键相连聚合而成的多糖高分子物。临床上常用右旋糖酐40，其胶体渗透压比白蛋白大两倍，能从细胞间液吸收水分并保持于血液循环内，增加的血容量可维持6～9小时。因其扩容效果好，维持时间长，并能改善微循环血流障碍和抑制术后静脉血栓形成等优点，曾用作休克扩容治疗的首选胶体。 2.2.3 琥珀酰明胶(Gelofusine 血定安)是以精制的牛皮、牛骨、肌腱中的胶原经水解后提取的多肽产物，半衰期约4小时 ，渗透压和PH值与血液基本相同。血定安具有维持血浆胶体渗透压，迅速恢复有效循环血量，增加组织细胞的氧运输，不干扰交叉配血，不影响凝血功能，且体内存留时间短，极少引起过敏反应等优点。 2.2.4羟乙基淀粉(HES) 由天然的支链淀粉经酶水解和羟乙基化而制成。 现在临床常用的是中分子量低取代级HES200／0.5。其扩容效力为100﹪，维持4～8小时。并可显著降低血液和血浆粘滞度，尤其是红细胞聚集,改善微循环，使患者的心指数、氧供明显提高。在临床应用中，HES200／0.5不良反应少，过敏反应低，对免疫、凝血及各器官功能无特殊抑制。并有独特的防止和堵塞毛细血管渗漏作用，对于器官功能衰竭等危重病人尤为适用。最近一种新的HES品种6% HES130／0. 4(Voluven)应用于临床，其平均分子量为130,000道尔顿，分子取代级为0.4，C2/C6约为9:1。Voluven 适宜的分子量和低取代级保证了经肾脏不断清除，即使多次给药也不会造成血浆蓄积，且对机体的凝血系统的影响最小。 3．术前血液稀释与血液保护 随着现代医学的不断发展，外科手术对异体血液的需求量越来越大，由异体输血引起的相关并发症也不断增多，其中病毒感染引起的肝炎、爱滋病等已成为严重的社会问题。因此如何在确保病人安全的前提下节约用血是当代医学研究的重要课题。术前自体贮血、麻醉前实施血液稀释、围术期进行合理的液体治疗、术中严密的止血和血液回收及严格掌握输血指征等措施可减少围术期失血和异体血的应用，起到很好的血液保护作用。术前一定程度的血液稀释通过增加循环血容量，能有效维持血液动力学及内稳态的稳定，且能通过氧摄取率与心输出量的升高来保证机体氧的代谢。术前实施血液稀释可明显提高机体对失血的耐受性，能有效提高病人手术后的血红蛋白浓度，可减少或避免手术时异体血的不必要输注。 4．液体治疗与高氯性酸中毒 4.1高氯性酸中毒发生的机理 研究表明含盐溶液可引起高氯酸性酸中毒。 高氯酸性酸中毒的诊断标准为：①BE <-2.0mmol/L;②[Cl-]>110mmol/L；虽然许多麻醉医师认为盐水导致酸中毒是由于碳酸氢盐稀释后引起的酸剩余的缓冲能力下降，但许多新近研究指出事实并非如此。血液中存在强离子组，将阳离子之和减去阴离子之和，即(Na++K++Ca2++Mg2+)-(乳酸根+ Cl-)，称为阴离子差(SID)。健康人的SID为40左右，正是由于SID使血浆呈碱性。因盐水包含相同量的Na+和Cl-，均为154mmol/L，可见Cl-浓度远高于血浆Cl-浓度 （97~105mmol/L）。当血液中加入盐水时，Cl- 浓度升高比Na+快，从而增加了H+、Cl- 的量。为了保持电中性，水发生解离，使游离的H+浓度增加。研究者发现血液的pH值取决于溶液的SID，而非碳酸氢盐的稀释程度。 4.2高氯性酸中毒对机体的损害 对于轻度的高氯性酸中毒，机体可通过缓冲系统和肾脏的调节功能予以纠正，不会对机体造成明显损害。比较重的高氯性酸中毒对机体将造成损害 ，首先，它导致机体内环境的紊乱，而内环境的紊乱将影响机体的多项生理功能。 4.3新的输液制剂与高氯性酸中毒的防治 高氯性酸中毒的防治有赖于合理的液体治疗，除了加强监测、合理配伍等措施外，人们正在不断的研究新的更符合生理需求的输液制剂。近几年来一些新的制剂被引入到临床实践中。Hextend是一种分子量为55000道尔顿的溶于类似于林格氏液的羟乙基淀粉，含有Mg2+、Ca2+、K+和葡萄糖，其电质含量更接近于血浆。麻醉手术期用于液体治疗更易维持内环境的稳定。 勃脉力A是一种复方电解质注射液，PH为7.4，与人体血浆相同，渗透浓度为294mmol/L，与血浆更为接近，Na+/Cl-比值140/98，更接近生理比值，与乳酸钠林格氏液相比，以镁取代钙，用醋酸根和葡萄糖酸根替代乳酸根，在手术期间应用，可减少输液对机体生理功能的影响。勃脉力A中无乳酸根，醋酸在体内肌肉和外周组织代谢为HCO3-，具有缓冲能力，最后转化为 CO2和H2O，大量输入对血氯、乳酸、PH无明显影响，对稳定生理内环境更具优越性，对肝功能不良，高乳酸血症、酸中毒、长时间手术和大量输入晶体液者可能更适用。 5. 液体治疗与监测 液体治疗必须在严密的监测下实施方能确保病人的安全，传统的监测方法包括无创血压、尿量、CVP及有创血压等监测方法，随着科学技术的发展，不断有新的监测手段被应用于临床。 6.1食道多普勒监测 食道多普勒监测是一种监测心排出量的无创方法，是目前唯一的一种能在术中对病人进行常规监测的影像学诊断技术，可以进行心功能评估，包括前负荷、收缩功能、心排血量、心腔内压力评估、心肌缺血的评估。 6.2 血糖、血气分析及电解质的监测 前述已提及，国内外许多学者应用多功能床旁血液监测仪监测血糖、血气分析及电解质等，以指导围术期液体治疗，以确保病人的内环境稳定，保证病人的安全，促进病人恢复。 6.3胃粘膜pH(pHi)监测 国内有人报道应用胃粘膜pHi监测胃粘膜组织灌注和氧合状况的方法，研究发现用贺斯行血液稀释时，胃粘膜组织灌注和氧合状况不受影响，且胃粘膜组织灌注优于复方氯化钠。 |
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