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瑞芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉有效减轻腹腔镜术中应激反应
时间：2010-08-24 11:39:30 来源： 作者：
| 腹腔镜手术创伤小，手术时间较短，术后恢复快，近年有在门诊广泛开展的趋势。由于二氧化碳气腹的实施，病人心血管反应和应激反应均较大，术中麻醉应保持血流动力学稳定并减轻应激反应。瑞芬太尼是一种超短效、血浆非特异性酯酶代谢的新型阿片类药物，国内外诸多文献报道其用于全麻，有心血管反应小、清醒恢复快的优势，但对于术中病人的应激反应情况鲜有报道。本研究通过对两种麻醉方法（瑞芬太尼、丙泊酚为主的全凭静脉麻醉和芬太尼、异氟醚为主的传统平衡麻醉）的比较来评价瑞芬太尼、丙泊酚对腹腔镜手术病人应激反应的影响。 1 对象与方法 11 对象 ASAⅠⅡ级的胆道科或妇科病人60名，年龄18～72岁，男32名，女28名，均无高血压、糖尿病及其它内分泌代谢性疾病，分别行腹腔镜胆囊切除术（LC）或腹腔镜卵巢巧克力囊肿摘除术。 12 麻醉方法与分组 阿托品05mg、苯巴比妥钠01g手术前30min肌肉注射。60名病人随机分成丙泊酚/瑞芬太尼组（P/R组）和异氟醚/芬太尼组（I/F组）两组，每组30名。诱导：咪唑安定004mg·kg-1，丙泊酚1mg·kg-1静脉注射，瑞芬太尼1μg·kg-1静脉泵入［05μg·(kg·min)-1×2min,P/R组］或芬太尼3μg·kg-1（I/F组），病人入睡后予阿曲库铵06mg·kg-1静脉注射，90 s后行气管插管。维持：P/R组丙泊酚5mg·(kg·h)-1, 瑞芬太尼01～05μg·(kg·min)-1（根据血压、心率调整）持续静脉泵入；I/F组异氟醚吸入，呼出气异氟醚浓度维持在（11～17） vol%，两组均以002%阿曲库铵缓慢静滴维持肌肉松弛。术中若收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg（1mmHg=0133kPa），则静脉注射盐酸乌拉地尔125mg·次-1，可重复多次注射。气管插管后接麻醉机，间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8ml·kg-1，频率（f）12次·min-1，吸入氧浓度（FiO2）100%，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）维持在32～38mmHg。所有病人只输乳酸钠林格液，手术结束前20min停用阿曲库铵，术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼及异氟醚，同时静脉注射新斯的明40μg·kg-1、阿托品05mg拮抗残余肌松。P/R组静脉注射曲马多3mg·kg-1、氟哌利多125mg用于减轻术后疼痛。本研究中所用芬太尼和瑞芬太尼均为湖北宜昌人福制药公司生产。 13 观察指标麻醉中监测所有病人的无创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、ETCO2、听觉诱发电位（丹麦Danmeter A/S公司Aline监测仪），及I/F组呼出气异氟醚浓度。测量并记录麻醉前、插管后即刻、气腹后即刻、气腹后30min、术毕的平均动脉压（MAP）、HR、末梢血糖（Glu）及听觉诱发电位指数（AAI）。分别于麻醉前、气腹后即刻、气腹后30min抽取外周静脉血用高效液相色谱法检测血浆皮质醇（Co）和去甲肾上腺素（NE）浓度。 14 统计分析所有数据均以x±s表示，应用统计分析软件Sigmastat进行统计学处理，组间比较用t检验，P<005有显著性差异。 2 结果 21 两组病人一般情况及术中降压药用量比较病人的年龄、性别组成、手术方式（胆/妇）、体质量、ASA分级、手术时间、补液量两组差异无显著性，乌拉地尔用量I/F组显著多于P/R组，见表1。 表1 两组病人一般情况及术中降压药用量比较（略） 22 两组病人AAI、MBP、HR、Glu变化病人各时间点的AAI值两组差异无显著性。MAP、HR麻醉前两组间差异无显著性，插管后即刻及气腹后即刻P/R组均明显低于I/F组（P<001），气腹后30min及术毕两组差异均无显著性（均P>005）。麻醉前、插管后即刻和气腹后即刻，两组Glu无显著性差异（均P>005），气腹后30min和术毕 P/R组Glu显著低于I/F组（P<001）。见表2。 表2 两组病人各时间点的AAI、MBP、HR、Glu比较（略） 与I/F组比较，1）P<0.05，2） P<0.01 23 两组病人血浆Co和NE质量浓度变化气腹后即刻与麻醉前相比，P/R组Co和NE质量浓度显著降低［前者ρ(Co)为（7.70±2.55)μg·ml-1,ρ(NE)为（178.27±49.53)pg·ml-1，后者分别为（11.75±3.25)μg·ml-1和（233.93±61.75)ρg·ml-1,P<005］；I/F组Co质量浓度无显著性变化［分别为（12.00±3.45)、（11.20±3.05)μg·ml-1,P>005］，而NE质量浓度显著增高［分别为(309.34±60.22)、(237.68±55.91)pg·ml-1,P<005)。气腹后30min与麻醉前相比P/R组Co和NE质量浓度均无显著性变化（P>0.05）［前者为ρ(Co)为（10.95±3.33)μg·ml-1,ρ(NE)为（204.90±86.77)pg·ml-1］；I/F组两者均显著增高(P<005)［前者ρ(Co)为（14.10±370)μg·ml-1,ρ(NE)为（460.45±10230)ρg·ml-1分别为(12.00±3.45)、(11.20±3.05)μg·ml-1］。组间比较，麻醉前两组P/R组Co和NE浓度均无显著差异，气腹后即刻和气腹后30minP/R组两种激素浓度均显著低于I/F组(P<005)。 表3 两组Co和NE质量浓度比较（略） 1)与麻醉前比较，P<0.05; 2)与I/F组比较，P<0.05 3 讨论 应激反应是机体受到强烈刺激时出现的以交感神经兴奋和垂体肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，由此可以引起机体各种功能和代谢变化［1］。强烈的应激反应对机体会造成不利影响，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快，血压增高，血糖增高。应激反应是决定病人术后转归的重要因素。CO2气腹通过腹压增高和高碳酸血症可引起较明显的应激反应［2］。它通过激活下丘脑垂体肾上腺皮质及交感肾上腺髓质系统，使血浆皮质醇和儿茶酚胺浓度升高，进一步引起血液动力学和代谢的改变。血皮质醇和儿茶酚胺水平是反映机体应激反应强度的主要指标［3］。瑞芬太尼是一种新型超短效的μ受体激动剂，药理作用与其它阿片类药物相似。瑞芬太尼起效迅速，与其它阿片类药相比最大的特点是进入体内后可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，即使大剂量、长时间输注，也能被迅速清除，极少蓄积［4］。和其它阿片类药一样，瑞芬太尼可引起呼吸、循环抑制，但由于其半衰期短，故停药或减量后抑制很快消失［5］。基于以上特点，瑞芬太尼非常适合术中维持用药。大量阿片类药的应用可以明显减轻伤害性刺激引起的应激反应。因为丙泊酚和阿片类药在催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用［6］。Romic等［7］对28例LC研究后认为，用丙泊酚、瑞芬太尼诱导和维持麻醉，血流动力学平稳，动脉血氧饱和度（SaO2）、ETCO2完美，恢复快且完全，是腹腔镜胆囊切除术麻醉的好方法。本研究中两组在相似的麻醉深度（各时间点AAI值两组间差异无显著性）下，病人对于气管插管及气腹刺激的心血管应激反应是不同的（P/R组明显小于I/F组）。这一点与国外的研究［8］一致。在手术中后期I/F组经过加用扩血管药（乌拉地尔）等处理，心血管反应渐趋平稳，且与P/R组无显著差异。I/F组乌拉地尔需要量显著高于P/R组。本研究中，病人的血浆Co和NE水平气腹后即刻及30min与麻醉前比较，在P/R组明显下降或有下降趋势，而在I/F组则有升高的趋势或显著升高，显示了P/R组对手术应激反应引起的血浆内分泌激素水平增高有很好的抑制作用。这与国外研究［9］相吻合。而I/F组对腹腔镜手术的应激反应抑制不足。另一反映应激的指标Glu在插管后和气腹后两组并无显著差异，而手术中后期（气腹后30min和术毕）I/F组显著高于P/R组，可能与体内糖代谢需要一定的时间才能反映血糖变化有关。Weale等［10］认为，1μg·(kg·min)-1的瑞芬太尼可以抑制小儿心脏手术时的血糖和Co的升高。我们发现P/R组老年人（年龄>65岁）诱导时低血压（收缩压<80mmHg）及心动过缓（HR<55次/分）发生率较高，应用时宜谨慎。适当减量或预防性应用阿托品静脉注射均可减少低血压和心动过缓的发生［1112］。综上所述，对于腹腔镜手术以丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉较以异氟醚和芬太尼为主的传统平衡麻醉能够更有效地抑制气管插管和CO2气腹所致的应激反应。 ［参考文献］ ［1］刘俊杰，赵俊 现代麻醉学［M］. 2版 北京人民卫生出版社， 2000: 114 ［2］AOKI T, TANII M, TAKAHASHI K, et al Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surg［J］. 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