一、脱泵冠脉搭桥术的发展势头〖HT〗
脱泵冠脉搭桥术(offpump—CABG)或非体外循环(CPB)的
CABG，近年来呈上升趋势(1)。我院自2000-2002年共实施CABG术
370例，其中脱泵冠脉搭桥术占125例(33．8％)，但2001年脱泵组
占22．9％，2002年更升至57．9％(表1)，2002年较2001年同比增长
34个百分点。CABG从用泵到脱泵是技术进步的重要标志，它得力
于下列条件：1)外科医师技术的显著提高，使脱泵CABG从一根桥
发展到三根或四根桥；能够达到完全再血管化程度：2)麻醉医师精
心调控心率和血压及大幅度的改变体位，为脱泵CABG提供了有力
保障；3)先进器械的引进如心脏稳定器(鳟鱼固定器，Octopus)，
冠脉分流塞，冠脉牵开器，CO2吹雾器(CO2-blower)以及血液回收
机(Cellsaver)等，为术野显露和血液保护提供了重要的物质基础。
〖JZ〗表1〓亚洲心脏病医院脱泵CABG年度统计
〖BG(!〗〖BHDG1*2，WK10，WK10，WK12，WK10W〗
年〓度〖〗CABG(例数)〖〗脱泵CABG(例数)〖〗百分比
〖BHDG1*2，WK10，WK10，WK12，WK10W〗
2000〖〗70〖〗2〖〗2．9％〖BHDWG1*2，WK10，WK10，WK12，WK10W〗
2001〖〗143〖〗32〖〗22．9％〖BHDWG1*2，WK10，WK10，WK12，WK10W〗
2002〖〗157〖〗91〖〗57．9％〖BHDG1*2，WK10，WK10，WK12，WK10W〗
合〓计〖〗370〖〗125〖〗33．8％〖BG)〗
〖HT5H〗〓〓 二、手术适应证〖HT〗
脱泵CABG的适应证可以是简单的单支病变，也可以是高龄不
能耐受CPB的多支病变，如70-80岁合并脑卒中，肾功能不全或COPD
及严重消化道疾患的患者，CPB可能加重他们心脏肺肾等生命器官的
损伤，增加术后并发症和恢复时间。适应证的范围除病人选择外，关
键在术者的技巧和熟练程度，因此严重的左主干病变急症CABG不
再是脱泵CABG的禁忌证。
主要禁忌症是冠心病合并二尖瓣或主动脉瓣病变，室壁瘤形成及室间隔穿孔需同时进行手术 矫治者。相对禁忌证则有：冠脉病变广泛需行内膜剥脱术，术前有不稳定型心绞痛易诱发心 律失常甚至有室颤危险，以及难以寻找的心肌内冠状动脉(肌桥)等。〖HT5H〗
三、全麻处理〖HT〗
(一)麻醉原则〓实施以静脉为主的静吸复合麻醉，保持血流动力
学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保
护，促进病人早期拔管，缩短病人在ICU停留时间，并节约费用。
(二)全麻方法〓冠心病人的术前用药主要分两个方面：1)充分镇
静，术前1h口服地西泮10mg，术前30min肌注吗啡0．2mg／kg和东
莨菪砬0．3mg，使病人入室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动；
2)预防心肌缺血，术前正使用抗血压药、β阻滞药或／和钙通道阻滞
药者要一直用到手术日晨．劳力型心绞痛病人术前1h口服阿替洛尔
12．5～25mg，自发性心绞痛病人口服合贝爽15～30mg，而混合型心绞
痛者则两种药配伍服用。
冠心病人麻醉的成败术前准备占1／3，麻醉诱导占1／3，麻醉维持
占1／3。麻醉诱导前应用G16号套管针先开通外周静脉，使诱导尽可
能平稳。由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度
或静注去氧肾上腺素50-100mg。麻醉药应选用短效、副作用小和药
效学、药动力学可以控制的新型药如咪达唑仑，舒芬太尼，瑞芬太尼
和丙泊酚等，用微量泵输注麻药可随时调节麻醉深度，既要防止深麻
醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。
(三)心肌缺血的预防〓预防心肌缺血目前尚无最好的麻醉方法，
各种麻醉方法既有优点也有危险。既要依靠β阻滞药和钙拮抗药降低
血流动力学活动度，使心率控制在50-60次／分，又需靠输注硝酸甘
油0．5～1．0ug／min扩大冠脉口径，只有保持适当的心率和血压，保持
血流动力学稳定才能预防心肌缺血。
为了保持血流动力学稳定防止低血压，麻醉医师要准备好去氧肾
上腺素50-100ug／ml(2)，必要时可静注间羟胺lmg／ml，如血压>
120／80mmHg，心率>80～90次／分可注用合心爽2mg／次。已发生房颤
的病人，由于左房不能正常收缩向左室输送足够容量，搬动心脏时更
易发生低血压。为此要做好血压、心率和ECG的监测，危重病人可
增加肺动脉压和食道超声心动图(TEE)监测。外科医师在搬动心脏
和安放心脏稳定器时，要尽量减少血流动力学的干扰，最好先做左乳
内动脉与前降支的搭桥(LIMA-CAD)，因为它们的操作对心脏的搬
动最小而且可先通血，使病人能耐受进一步回旋支和右冠状动脉的搭
桥处理。作右冠脉搭桥时最好使用冠脉分流塞，以减少房室结血流受
损，防止产生传导阻滞(3)。
输液方面应晶体和胶体液并重，输液速度要根据血压和失血情况
而定，既不要过多使心脏胀满，影响手术操作，又不可因容量不足而
导致低血压。在心脏垫高或移位时要轻柔，最好采用头低脚高位25
度，以增加中心静脉回流和心排血量，防止低血压。
对前降支比较长、分布范围广的病人，在阻断或安放冠脉分流塞
不顺利时易发生室颤，此时应立即去除心脏固定器，开放前降支进行
心脏挤压，同时静脉注射肾上腺素50-100μg，用20WS除颤。复跳
后查血气，纠正酸中毒，待血压平稳后仍可继续进行手术。〖HT5H〗
四、血液保护〖HT〗
脱泵CABG的血液保护不可忽视，尤其是正使用肝素抗凝或阿
斯匹林的病人，根据2002年28例病人用血液回收机的统计，回收红
细胞量最少220ml，最多达1800ml，平均571．9ml。CABG病人Hb
至少要达到100g/L，Hct 30％以上，以保证心肌氧的提取。用洗血球
机回收血液可提供Hct 40～50％的红细胞，无游离Hb及较少炎性介
质。但因洗涤后丧失了全部血浆和电解质，回输时应注意补充。如术
中出血量很大或没有洗血球机，也可以回输给病人，以减少血浆的丢
失和补充。
脱泵CABG应常规给予肝素(200~2001U／kg)使ACT达到300～400S，以防止再血管化吻合中冠 脉血栓形成。术终常规用鱼精蛋白拮抗肝素，但对于高凝状态的病人，有人不主张拮抗。脱 泵CABG是否使用抑肽酶的问题尚有争议，有的外科医师因担心增加血栓形成而反对使用，有 的则主张使用半量以减少出血量和术后渗血。
五、体外循环的应急准备
尽管脱泵CABG是技术进步的标志，但也存在一定风险，必需有灌注医师和CPB的保驾扩航。 灌注医师一方面负责血液回收机的管理，一方面又要作好CPB机和器材的全部准备，一旦病 人突然发生心律失常、严重低血压或灾难性循环衰竭，外科医师一边进行心脏挤压，一边要 在8～10min内完成插管迅速建立CPB。CPB机的“战备”有床旁待命(stand by)干备(装机不 预充)和湿备(装机并加入预充液)三种，其准备等级要视病人情况和外科医师要求而定，但不可不备。
参考文献
1．王伟鹏．微创心脏外科的麻醉进展，中华麻醉学杂志2002,22：190
2．王刚〓周琪〓张宏．非体外循环冠状动脉搭桥手术的麻醉，中华麻醉学杂志2002；22：6 32
3．HassanJ．Anesthetic management‘of pump’cardiac surgery,Med J Malaysia 2 002,57 supplemem B：23
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