1．病例资料
患者男，59岁，农民，因在山上捡柴时不慎跌倒，被树枝贯通伤及颈部，当时流血不多，被村民剪除露在外面的树枝后急送入院。体查：急性痛苦面容，声音嘶哑，颈部肿胀，见一直径约1.5cm树枝异物从左侧颈部乳突下3.0cm刺入，于对侧颈部阔筋膜下可扪及异物感，气管轻度向右偏，皮下有捻发音，颈椎前屈、侧屈、后伸障碍，患者不能平卧，只能坐在轮椅上接受检查。R：20次/分，BP：130/82mmHg,HR53次/分。双肺听诊无罗音，心脏各瓣膜听诊区无杂音。当时会诊考虑“颈部异物贯通伤”、“气管和食道损伤”、“颈部大血管损伤”、“颈动脉窦压迫”、“喉返神经损伤”。手术专家组认真研究，拟定方案后急诊手术。
          2、麻醉及手术处理
咪唑安定1mg iv，让患者镇静，取平卧位，监测血压、心电图、脉氧饱和度，先行右股静脉穿刺置管，左桡动脉穿刺行动脉在监测，面罩吸氧，2%lidocaine 3ml环甲膜穿刺气管内表面麻醉，利舒卡咽喉部喷雾表面麻醉，丙泊酚50mg 、芬太尼0.1mg iv，用胆道镜行咽喉部、声门和声门下观察，见咽喉部少量血丝痰，吸净后未见活动出血，声门下未见异物和出血。粗步判断气管无损伤，用McCoy困难喉镜，暴露声门，插入7.0气管导管，听诊双肺呼吸音对称清晰，iv维库溴胺6mg，同时加丙泊酚、芬太尼加深麻醉，机控呼吸。再用纤维胃镜经导管牙垫观察食道无明显损伤。术者消毒铺单后从左边创口入路，扩创，逐层解剖见左颈外静脉损伤，异物从左颈内静脉和颈总动脉后方穿过，树枝分叉裂开，一端较长约10cm经食道后面第3颈椎前面穿过对侧达右胸锁乳突肌内沿，未曾伤及右侧大血管，另一枝往前走行于左侧环状软骨前。轻轻把两个分枝取出，没有大的活动出血，结扎左颈外静脉，冲洗伤口逐层缝合，放负压引流。手术结束，历时3小时。未输血。患者自主呼吸满意后带气管导管回病房，严密监护。次晨8点拔除导管，患者无声嘶哑，5天后出院。
        3讨论
颈部异物贯通伤比较少见，病情危急。基层医院条件所限，普通CT检查，由于异物显影不清，定位困难，诊断上难以明确，手术麻醉处理比较棘手。此类患者处理的要点1是确保气道路通畅，2是大出血时的循环管理，3是迷走神经反射的预防和处理。此例患者颈部活动受限，声门暴露困难，充分的表面麻醉，保留自主呼吸，利用胆道镜来探查气道、胃镜检查食道可谓是一个创举，多学科协作，敢想敢干是能完成这样的任务的前题。作好有创监测，预防大出血，术后保留导管，防止颈部血肿形成压迫气管，是保证患者安全的有效措施。

                                             文章来自丁香园