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心肺复苏和心血管急救的演变和进展
时间：2010-08-24 11:39:43 来源： 作者：
| 心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)是一个令人关注和十分活跃的医学研究领域。在美国，据估算每年院外心脏骤停的死亡数约25万，虽然对CPR的研究和教育已进行了数十年，但院外心脏骤停患者的存活率仍然很低，平均约6% 或更低。由于其存活率低，进行临床试验有相当大的难度。既往的短期后果终点试验在设计上受到限制，规模过小，难以随机化，因而如何提高心脏骤停患者的救治成功率和存活率是心血管急救学界面临的一项巨大挑战。 “2000年心肺复苏和心血管急救国际指南”的发表，是全世界急救医学界的一件大事，是心肺复苏学及心血管急救医学发展的里程碑。现代心肺复苏学及心血管急救医学经过40余年的发展，积累了大量理论和实验成果以及实践经验，从而为这一指南的制定奠定了基础。指南经来自全球各地500余位有关专家分组编写材料，进行评论，多次召开国际会议，反复讨论，历时8年，最终达成一致意见，取得共识编写而成。指南包括心肺复苏，自动体外除颤(AEDs)，心血管急症（心脏骤停、急性冠脉综合症）和急性卒中，儿科基本生命支持和高级生命支持，新生儿复苏等多项急救内容。指南集中了各国专家的智慧和大量实践经验，指导急救人员以最有效的方法救治心血管急症。指南中的各项推荐意见和建议，都是根据循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)获得的科学依据制定的，在方法学上确立了其有效性及安全性，为心血管急救人员提供了简便易学的、先进的复苏急救理论、方法和技术。指南是全球专家学者联手打造的国际性指南，因而是真正的国际性心肺复苏及心血管急救指南。指南公布后，全世界许多国家和地区根据这一国际指南重新修订了本国本地区的心肺复苏及心血管急救方案，在全世界范围内掀起了“学指南，用指南”的热潮。 近年来随着科学技术的进步，医学科学也日新月异，迅猛发展，新理论，新技术及新疗法不断涌现，急救医学也在不断发展。为了使该指南能将新进展及时补充进来，将已证明过时的内容删除，使其始终保持其先进性和实用性，决定每5年修订一次。修订工作从2002年开始。国际复苏联络委员会(ILCOR)为了对有关复苏和心血管急救的新证据进行评估，成立了6个课题组：BLS, ALS, ACS，儿童LS, 新生儿LS以及多学科课题组。AHA又成立了另外两个课题组：卒中及第一线救助课题组。总计有281位国际专家被任命为课题组成员对276个课题完成403份材料。2004年在英特网上公布了课题组成员的利益关系以保证材料的公正性，并通过期刊及E-mail邀请医疗救护人员及社区复苏救助人员对此进行评论，继之将此评论反馈至课题组。先后召开6个国际会议对各课题进行讨论。然后于2005年1月23～29日由AHA及ILCOR主持在美国德克萨斯州达拉斯市举行“2005年CPR和ECC科学治疗建议国际会议”，对各课题组的工作进行了汇总、讨论、争论、评论，最后就能够广泛实施的治疗推荐方案达成共识。这一ILCOR的CPR及ECC共识在2005年11月的《Circulation》及《Resuscitation》两家期刊上同时发表。于2005年在《Circulation》12月增刊 Ⅳ 上发表“2005年AHA心肺复苏和心血管急救国际指南”，这一新指南接替了“2000年心肺复苏和心血管急救国际指南”。 2005年新指南有以下三大特色：（1）指南的建议是根据已发表的大量CPR文献证据，即循证医学的内容制定的。（2）指南对所有课题组成员要求必须披露其受聘的机构，被商业机构资助的背景以及潜在的利益关系(Potential conflicts of interest), 使指南的制定完全透明，不受商业利益的左右，从而保证指南的公正性。（3）指南尽量减少施救者必须学习和记忆的信息，使施救者必须完成的最重要的复苏急救技术更为简明清晰。 2005年新指南最重要的改变是简化CPR程序，增加每分钟胸部按压的次数，在CPR时尽量减少胸部按压的中断，将胸部按压—通气比例改为30︰2。下面是新指南最重要的一些建议： 1. 建议对所有年龄（除新生儿外）患者在单人救治时，应以30︰2的比例进行胸部按压和通气。这一建议的目的是简化教学，尽量减少胸部按压中断，提高CPR的效能。因为如果胸部按压的频率慢，深度不够，按压中断较多以及通气过度，均可减低心输出量、冠状动脉血流量及脑血流量，从而使复苏的成功率下降。 2. 指南强调应告诉施救者在实施胸部按压时应“用力按压，快速按压”（每分钟按压100次，按压深度为4～5cm）；使胸部充分弹性复位，尽可能减少胸部按压的中断。 3. 淘汰目击者在开始胸部按压前对循环征象的评估。应告诉目击者对呼吸消失无反应的患者，在给予两次人工通气后立即开始胸部按压。 4. 简化人工呼吸教学，所有人工呼吸（无论应用口对口，口对面罩，气袋对面罩或气袋对高级气道）均应超过1秒钟，以提供足够的气量，使胸部隆起。 5. 删除目击者不做胸部按压只进行人工呼吸的教学。 6. 建议EMS救助人员考虑在对未目击的心脏骤停患者进行除颤前，应提供5个周期（或约2分钟）的CPR，特别是如果从打电话到EMS救助人员抵达现场的时间超过4～5分钟时。 7. 建议在治疗无脉性心脏骤停患时，在检查心律的间期应提供5个周期（或约2分钟）的CPR。施救者在行电除颤后，不应立即检查心律或脉搏，而应立即恢复CPR，开始胸部按压，在进行5个周期（或约2分钟）的CPR后，方检查心律。 8. 建议所有救治措施，包括插放高级气道装置（如气管内插管,食道—气管联合导管[combitube]，或喉罩[LMA]）,药物治疗以及对患者再评估等,均应以尽量不间断胸部按压的方式完成。建议检查脉搏只限于在治疗无脉性心脏骤停时进行。 9. 建议做一次电除颤，并立即行CPR（开始胸部按压）来代替治疗心室颤动/无脉性室性心动过速的连续3次电除颤。这一改变是基于新除颤器首次电除颤的成功率高，以及如果首次电除颤失败，胸部按压可以改善对心肌氧及底物的供应，从而使随后的电除颤比较容易达到除颤的效果。 2005年新指南对CPR技术作了一些重要变动，提出了新建议，并再次肯定了既往应用的许多急救方法的可行性。新指南的出现是急救医学的进步，但并不表明2000年指南已经过时，该指南的许多内容仍然是安全有效的，可以继续实施。此外，新指南并非在各种情况下对所有施救者及患者均适用，施救者进行复苏时应根据具体情况加以运用。 尽管2005年新指南的公布反映了近5年来CPR和ECC取得了显著进展，同时也应看到，现代心肺复苏技术尚不尽如人意，CPR和ECC的各个方面都需要作进一步研究和提高。中国作为拥有13亿人口的大国，正在全面建设小康社会和创新型国家，更有必要加强对CPR的基础和临床研究，以期对世界CPR和ECC的发展做出我国应有的贡献。 就目前而言，提高心脏骤停患者复苏成功率最重要的决定因素是在现场必须有经过培训，有救助意愿，有实施急救能力的第一目击者，以及有必要的装备（如AEDs），可以规范化地实施CPR。为此，当前首先要认真学习指南，2005年新指南提出的建议（包括主要改变和再次肯定）均严格遵循新的循证医学进行了严谨的评估，或经专家讨论达成一致意见，取得共识。新指南是在原有指南基础上的发展，与既往指南相比，新指南的建议更科学，更有效，应当认真学习。新指南附有12个CPR和ECC的流程图，包含重要评估及治疗心脏骤停和致命性急症的流程，采用数种形状的小格及不同颜色以表示评估步骤及不同的治疗方法。流程图便于学习和记忆，遵循流程图实施急救，将使CPR的救治规范化，可以提高心脏骤停救治的成功率。 其次应努力普及急救知识，加大对公众进行CPR教育的力度,不但要对各级医院的医务人员传授现代先进的科学复苏理论和技术，并通过各级政府制定的应急预案对社区的医务人员以及公众，包括警察、消防人员、保安人员、体育场、机场及空勤服务人员、大学生、公务员以及高危患者的家庭成员和亲友等，进行简单明了、高质量的CPR技术培训,做到易教、易学、便于记忆、准确操作和实施，使规范化的CPR及基本生命支持技术在全社会普及，从而使我们能够拯救更多宝贵的生命。 |
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