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全麻复合胸段硬膜外阻滞对冠状动脉搭桥患者手术前后应激的影响
时间：2010-08-24 11:39:45 来源： 作者：
| 有心脏疾病的手术病人最可怕的并发症就是围手术期心肌缺血和心肌梗死。Slogoff[1]等研究1000多例冠状血管重建术病人发现，37%的病人出现围手术期心肌缺血，且其中心肌梗死的发生率比无心肌缺血病人的发生率高3倍。围手术期心肌梗死的发生率在2.8%-13.7%之间[2-4]，占冠状动脉搭桥术死亡率的40%[5]。最近的研究显示[6]术后当天和术后第一天心肌缺血和心肌梗死的发生率最高，尤其是术后第一天夜间。TEA由于能更好而可逆地阻滞交感神经的传入和传出纤维并提供良好的术后镇痛而被广泛地运用于手术和非手术的病人[7]。 硬膜外血肿是胸段硬膜外阻滞最危险的并发症之一。有报告发生率是15万分之一[8]。它的发生与高龄、脊柱解剖畸形、多次穿刺、病人本身凝血功能失常以及使用抗凝剂有关[9]。但一般认为用小剂量成分不定肝素或低分子量肝素预防血栓形成或在拔除硬膜外导管4小时前用成分不定肝素或12小时前用低分子肝素并不构成胸段硬膜外阻滞的禁忌症[10]。美国最近出台了椎管内麻醉和抗凝剂的使用规范[11]。有人认为使用低分子肝素病人出现硬膜外血肿的发生率是万分之一[12-14]。 体外循环手术中由于需对患者进行肝素化，如果采用全麻复合胸段硬膜外阻滞，硬膜外穿刺置管有可能出现硬膜外腔血肿，压迫脊髓可能导致截瘫，因此复合麻醉在体外循环手术中的应用有很大的争议。由于手术中肝素化和体外循环时对凝血因子损害而影响凝血酶功能，所以在肝素化前24 h行硬膜外穿刺，术后待体内抗凝剂作用消失后再拔除硬膜外导管，以减少硬膜外腔血肿的危险。目前临床上的体外循环手术多数用大剂量的芬太尼作为术中麻醉性镇痛剂，来减少手术中的应激反应。 在微创冠状动脉搭桥手术中，由于无须体外循环，术中肝素化使ACT达到300秒即可。术中创面涉及下肢取血管、劈开胸骨等强烈的刺激。对于不完全栓塞的冠状动脉的分支，在吻合血管前切开动脉血管时，冠状动脉的灌注压为0，心肌处于缺血状态。当搭桥完成而成功地建立与主动脉的通道后，血液灌注充分。由冠状动脉供血不足到缺血，再充分灌注，是一完整的缺血再灌注过程。手术的创伤、心肌缺血再灌注，都是强烈的应激原。由于术中部分肝素化，要求ACT不高，使得全麻复合胸段硬膜外阻滞在该手术中的应用成为可能。我们选择该类手术患者应激激素和细胞因子的变化，来研究全麻复合胸段硬膜外阻滞相对于单纯全麻对应激反应的影响。 材料和方法 病例选择 选择微创冠状动脉搭桥手术的病人作为研究对象，随机选择血小板计数在8万以上的择期手术病人，作为可以硬膜外穿刺的指征。并征得患者的知情同意。实验组11例,对照组19例,两组病人的临床资料见表1。 表1 两组冠状动脉搭桥术病人的临床资料
结果
*P<0.05 ** P<0.05 *** P<0.05 **** P<0.05 表3 两组病人手术前后血浆肿瘤坏死因子、白细胞介素-8的变化
# P>0.05 ## P<0.05 讨论 最近的研究发现，许多细胞因子与组织的缺血-再灌注有密切的关系[15-16]。有研究指出，急性心肌梗死（AMI）时有多种细胞因子含量升高[17、18]，通过不同机制影响AMI的发生发展和转归。细胞因子是否直接损伤心肌及血管内皮目前还不十分清楚，但中性粒细胞的（PMN）存在可能起决定性的作用。PMN可释放大量的氧自由基及分泌各种水解酶，两者均可直接损伤内皮细胞和心肌细胞的生物膜。用抗白细胞血清清除白细胞或用抗白细胞黏附分子的单克隆抗体来抑制白细胞的功能均可减轻再灌注损伤[19]。PMN的停留、移行、聚集与PMN及血管内皮表面黏附分子密切相关。TNFα、IL-1、及IL-6均可刺激PMN及血管内皮表达表面黏附分子[20]，相反，可抑制PMN与血管内皮细胞黏附的细胞因子[Ala-IL8]77对再灌注心肌有保护作用[21]。更确切地说，细胞因子可能参与心肌缺血-再灌注性损伤的正反两方面的调节。 TNF是80年代发现的由巨嗜细胞、单核细胞分泌的一种重要的多肽激素，具有多种生物效应。它在体内介导抗肿瘤及调节机体的免疫功能，也参与炎症反应等多方面的病理生理变化，心肌缺血再灌注应激时TNF的表达明显增加[22]。它能促进脂质的摄取[23]，使粥样硬化的斑块不断形成、扩大。内皮细胞损伤时TNF的释放增加，一方面降低内皮细胞表面的抗凝血活性，另一方面刺激内皮细胞产生血小板激活因子[24]，促使血小板黏附聚集，二者协同作用，促进血栓形成和心肌缺血的发生。 IL-8是由单核细胞、巨嗜细胞、血管内皮细胞和T细胞等多种细胞产生的一种多肽因子。它由72个氨基酸组成，对特异性和非特异性免疫反应细胞具有强烈的趋化作用。主要趋化激活嗜中性粒细胞，并参与嗜中性粒细胞与内皮细胞黏附过程的调节。 应激原作用于机体，皮层—下丘脑—垂体—肾上腺皮质激素系统的兴奋，通过传入神经通路进入大脑皮层及边缘系统，再由此发出信号进入下丘脑，内侧下丘脑的促垂体区的一些神经元可将神经信号转换成激素信号，使促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）的分泌增加，CRH经垂体门脉进入腺垂体，刺激ACTH的释放。ACTH作用于肾上腺皮质，使皮质醇分泌增加，生理条件下皮质醇和ACTH的增多又反馈抑制ACTH和CRH的进一步增加，但在应激时上述负反馈效应减弱，从而出现ACTH和皮质醇的持续大量分泌。ALD是肾上腺皮质球状带合成和分泌的类固醇激素，是非常强的电解质排泄调节因子，其作用是增加Na和Cl的重吸收，排出K和H，由于它能影响电解质和水的排泄及血容量，所以它对维持机体内环境的稳定起着重要的作用。 人垂体泌乳素是由198个氨基酸组成的单链多肽激素，分子量22000，其结构和生物学特性与生长激素、胎泌乳素属同类激素。PRL直接作用于体细胞，促进乳腺生长、发育和乳液形成。机体处于应激状态时皮层—下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的异常兴奋，PRL释放显著增加。 肾素-血管紧张素Ag-系统在机体的血压、水和电解质平衡的调节上起着重要的作用。机体处于应激状态时，上述激素的分泌明显增加。本研究中以Ag-I和Ag-Ⅱ为指标，研究冠状动脉搭桥时麻醉、手术、心肌缺血再灌注等应激原共同作用下的应激激素的改变。 本研究中,两组前后PRL、皮质醇、Ag-Ⅱ、IL-8的差别有统计学意义,说明全麻复合胸段硬膜外阻滞组在手术后应激反应启动水平较低。 研究结果中Ag-I结果不稳定，所以将其摒弃。TNF结果显示两组间无统计学差异，可能是研究标本放置时间较长、解冻次数多等，我们将在将来的研究中寻找有关原因。 结论 从血浆皮质醇、血管紧张素-2、醛固酮、催乳素、白细胞介素-8的变化来看，全麻复合胸段硬膜外阻滞相对于单纯全麻能明显降低冠状动脉搭桥手术患者的应激反应。 参考文献 1，Sloggoff S, Keats AS. 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