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外科患者合并陈旧性心肌梗死施行非心脏手术的麻醉处理
时间：2010-08-24 11:40:06 来源： 作者：
| 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组47例，男42例，女5例；年龄46～86岁，其中60岁以上有36例。颅内手术2例，颈部手术2例，食管和肺手术20例，腹部外科17例，四肢手术6例。手术时间2～6h。 1.2 术前情况 (1)心肌梗死部位：前间壁19例、下壁21例、后壁5例、高侧壁及前间壁合并下壁各1例。(2)心肌梗死与外科手术时间距离：6个月4例，7～12个月4例，2～3年10例，5～8年19例，10～12年10例。(3)术前心功能情况及合并症：1例出血性休克并发心衰，6例有阵发性心绞痛，其他心功能为Ⅱ级。合并高血压11例，糖尿病2例，长期服用激素2例。(4)术前心电图：除8例心电图未见异常变化外，其余39例均有陈旧性心肌梗死的变化，其中合并完全性右束支传导阻滞加左前半阻滞1例，合并左前分枝阻滞，和完全性右束枝传导阻滞各1例，合并室性早搏3例。 1.3 麻醉方法 见表1。术中并发肺水肿1例，手术后第8天因全身衰竭死亡。 表1 麻醉方法 略 2 讨论 2.1 手术时机的选择 陈旧性心肌梗死并非手术禁忌，但术后再梗死约70%［1］。Tarkan等报道心肌梗死的病人在3个月内施行手术，1周内梗死约37%［2］。随着围手术期处理和麻醉的进度，术后再心肌梗死发生率已明显下降，Rao等在1977～1982年733例心肌梗死病人手术后仅有14例（1.9%）再梗死。本文手术期间最短6个月，最长12年，术后无1例再梗死。笔者认为对心肌梗死范围不大，心功能尚好的病人，一般可经受大手术，但择期手术应尽量推迟至6个月后再进行为妥，只有紧急手术才可在3个月内施行。术前有心绞痛发作，提示冠状动脉明显供血不足，术后有再梗死的危险，应给予适当的治疗。合并心衰的病人易发生肺水肿，应控制心衰后才可进行手术。 2.2 麻醉方法的选择 麻醉方法和麻醉剂的选择固然重要，但更取决于病情，手术部位以及麻醉者技术熟练程度。小手术尽量选用局部麻醉，上肢手术可采用臂丛阻滞，两者对心血管功能影响较小，但止痛要完善，情绪紧张的病人要适当给镇静剂，局麻药中以不加肾上腺素为宜。下腹部及下肢手术可选用连续硬膜外阻滞，麻醉最高平面切勿超过T4，否则对血流动力学影响较大，血压急剧下降对病人十分不利。对于病情重、心功能差、手术复杂以及上腹部手术以应用气管内全身麻醉为宜，可维持呼吸道通畅，有效的给氧和通气，术中遇有意外情况便于抢救。麻醉诱导通常使用芬太尼或安定，再给适量硫喷妥钠和琥珀胆碱，能使诱导迅速平稳，又避免气管插管后血压上升及心率加快的副作用，麻醉维持目前我院采用N2O-O2―安（异）氟醚，并给与肌松剂及芬太尼，即可避免麻醉过深导致循环抑制又可防止浅麻醉产生疼痛，增加心肌耗氧量引起不良反应，以达到各种药物互相补充和扬长避短的目的。 2.3 麻醉管理 重点是保证心肌供氧和需氧之间的平衡，既要防止低血压、缺氧引起心肌供氧量的减少，又要避免增加心肌需氧量的因素，尤其是心率增快，血压过高和心室容量增大，Rao等报道的术后再梗死14例中，9例与低血压有关，认为术中发生低血压、高血压或心动过速的病人，术后再梗死的发生率较高［3］。本组术中血压下降超过20%有8例，其中4例选用小剂量麻黄素效果满意。另1例术前伴有休克、心衰的病人，术中因低血压引起肺水肿，经输血、输液、升压药物、大剂量东莨菪硷及速尿后，肺水肿得到控制，但终因全身衰竭于术后第8天死亡。 术后处理，尽管手术已结束，但由于多种因素，心肌供氧和耗氧的矛盾仍可加重导致再梗死，故术后除间断供氧和必要止痛镇静药物外，还应监测血压、呼吸、心率、心电图及SpO2维持循环和呼吸功能，调整水与电解质平衡，预防和及时发现心肌梗死的发生。 【参考文献】 1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987，843. 2 Tarkan S.Myocardial infarction after general anesthesthesia.JAMA，1972，220(11):1451. 3 Rao TLK.Reinfarction follow ing anesthesia in patients with myo cardia infarction Anesthesiology,1983,59(6):499-505. |
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