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芬太尼-咪唑安定辅助硬膜外麻醉对术中镇静及内脏牵拉反应的影响
时间：2010-08-24 11:40:08 来源： 作者：
| 1 资料与方法 1.1 观察对象 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行上腹部手术的病人60例，随机分成A、B两组，每组30例。手术种类包括:肝巨大囊肿切除术、胆囊切除术、胆道探查术、胃大部切除术、右或左半结肠切除术、脾切除术等。两组病人年龄、性别、体重组间无明显差异。 1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，开放静脉通道后，行硬膜外穿刺置管，所用局麻药为1.73%碳酸利多卡因（含肾上腺素1:200000）。全部病例均于硬膜外阻滞平面确定，无明显呼吸抑制及血压下降后，手术开始前5～10min静脉注入辅助用药。A组，首先给予静脉推注芬太尼1.0μg/kg加咪唑安定0.04mg/kg，10min后用TCⅠ-Ⅲ双管靶控注射泵以芬太尼1.0μg/（kg・h）和咪唑安定0.04mg/（kg・h）的速度持续输注至手术结束。B组，度冷丁1mg/kg加异丙嗪0.5mg/kg。所有病人在手术过程中均给予鼻管吸氧，必要进面罩吸氧。 观察指标监测并记录注药前、注药后5、10、15min，探查及牵拉内脏器官时MAP、心率、呼吸、SpO 2 ，对术中内脏牵拉反应及术中、术后镇静状态进行评估。 1.3 评估标准 （1）对内脏牵拉反应的影响。0级，病人安静，无痛及不适感，无恶心及呕吐;Ⅰ级，轻度不适，恶心，无牵拉痛、呕吐;Ⅱ级，诉恶心，轻度牵拉痛，无呕吐;Ⅲ级，牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠。（2）术中镇静状态，Ramsay镇静评估法。Ⅰ级，焦虑和（或）激动不安;Ⅱ级，平静合作，且有定向力;Ⅲ级，对指令有反应;Ⅳ级，入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;Ⅴ级，入睡，轻叩眉间或大声呼吸反应迟钝;Ⅵ级，对刺激无反应。 2 结果 A组病人用药前与用药后5、10、15min及探查或牵拉内脏器官时MAP、心率均无明显变化（P>0.05）。B组则于探查或牵拉内脏器官时MAP、心率下降显著（P<0.01）。 两组病人用药前与用药后5、10、15min呼吸、SpO 2 均有一定程度的下降，且以B为著，SpO 2 <94%的病人，B组中有16例，A组有7例，SpO 2 <90%的病人，B组中有7例，A组有3例，对SpO 2 <90%的病人均在给予面罩吸氧后恢复到100%。 病人内脏牵拉反应0～1级者，A组100%，B组90%（P>0.05）。术中镇静状态Ⅳ～Ⅴ级，A组90%，B组60%（P<0.01。A组病人术后均不能回忆手术过程，B组则有25%的病人可以较清楚地回忆手术过程。两组病人除B组有5例出现轻度恶心外，其余病人均未发现有其它不良反应。 3 讨论 硬膜外麻醉行上腹部手术时，由于内脏牵拉反应的发生，严重影响手术操作及病人安全，度冷丁加异丙嗪早已被推荐并广泛应用于临床，虽有一定效果，但并不很理想。 芬太尼是一种中枢性强效镇痛药，在推荐剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制或心血管不良反应，其镇静程度较弱。咪唑安定为新型含咪唑环的苯二氮类药物，起效快，作用时间短，毒性低，对呼吸循环影响小，无镇痛作用，两种药物合用可以起到优势互补的作用。从临床观察的结果看，用TCI-Ⅲ双管靶控注射泵持续输注芬太尼和咪唑安定作为辅助用药对循环影响轻微，对呼吸系统虽有一定抑制，但较度非合剂的呼吸抑制及循环抑制明显减少。两者相比较，统计学上差异有显著性。 理想的硬膜外辅助用药应达到镇静适度，基本消除内脏牵拉反应，对呼吸循环无明显抑制。按Ramsay分级法，理想镇静程度应处于Ⅱ～Ⅳ级，即病人安静，呼之能睁眼，可避免过度镇静对循环和呼吸的抑制。有研究显示单纯应用咪唑安定不能消除内脏牵拉反应。本研究以芬太尼加咪唑安定作为辅助用药，与度非合剂相比，术中镇静程度适度，对抗内脏牵拉反应效果更确切，对一些恐惧、镇痛不完善，牵拉反应重的硬膜外麻醉病人尤为适用。 观察的结果提示术中用微量泵控制持续输注芬太尼和咪唑安定，可维持较为稳定的血药浓度，对术中镇静及对抗内脏牵拉反应有较为满意的作用。但由于咪唑安定有较强镇静作用，尤其与镇痛药协同作用时，有极少数病例出现舌根舌坠，过度镇静及氧饱和度下降。因此，手术过程应充分吸氧，严密观察，并需配备急救设施。 综上所述，芬太尼加咪唑安定作为硬膜外麻醉辅助用药，无明显的呼吸及循环抑制作用，对术中镇静及对抗内脏牵拉反应有较为满意的作用。 |
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