心血管病病人围术期心跳骤停的原因较多，若能及时发现和针对原因实施心肺复苏，复苏才容易取得成功。本文回顾性分析围术期复苏的20例心跳骤停的心血管病病人，并总结心肺复苏的成功经验。 
        1 资料与方法 
        1.1 一般资料 1996年8月至2005年2月对20例围术期心跳骤停的心血管病病人实施心肺复苏，其中男16例，女4例，年龄12.0~78.0（平均60.2±23.2）岁。 
        1.2 方法 回顾性分析心跳骤停的原因和复苏经验。心跳骤停判断依据为病人意识突然丧失，大动脉搏动消失或动脉直接测压显示血压突然下降，心电图为心室颤动或直线[1]。
        2 结果
        2.1 原因分析
        2.1.1 急性心包填塞9例 其中4例心跳骤停发生在ICU中，另5例出现在病人从ICU推入手术室实施急诊手术时。开胸后发现心脏切口和胸骨后活动性出血，因心包引流管不畅，大量血液积聚压迫心脏导致心跳骤停。
        2.1.2 大血管破裂急性大出血2例 病人为在院外颈动脉和锁骨下动脉外伤性破裂出血，病人进入手术室时已处于失血性休克，在手术台上松开压迫纱布时急性失血导致心跳骤停。
        2.1.3 急性心肌梗死2例 均为左冠状动脉主干重度狭窄（狭窄＞90%）病人，手术前因精神高度紧张，出现血压明显升高（收缩压达200mmHg），心率在100次/分以上，1例在从病房推入手术室的路上，另1例在手术室中麻醉诱导前发生大面积心肌急性缺血梗死而导致心跳骤停。
        2.1.4 合并冠心病行肺移植术病人1例 病人术前无冠心病征象，术中施行单肺通气时因低氧血症诱发心肌氧供需失衡而发生心跳骤停。术中探查证实冠状动脉3支均有不同程度的粥样斑块堵塞狭窄。
        2.1.5 酸碱和电解质紊乱2例 2例施行腹主动脉人工血管转流术病人，术中由于严重酸血症和低钾血症未及时处理而导致心跳骤停。
        2.1.6 麻醉深度不够2例 2例施行心脏瓣膜置换术心脏手术病人因麻醉深度不够，在锯胸骨时强烈疼痛刺激诱发心跳骤停。
        2.1.7 冠状动脉旁路血管移植后血管闭塞2例 2例冠状动脉旁路血管移植手术病人，在关胸骨时心电图出现ST段升高，表明急性心肌缺血性改变，术毕将病人从手术台搬运到平车上时突然出现心跳骤停。紧急开胸后发现吻合的血管桥过长扭曲导致移植血管闭塞。
        2.2 心肺复苏方法
        2.2.1 急性心包填塞病人 在控制呼吸的同时，从中心静脉推注肾上腺素0.25~0.5mg/次，并坚持在胸外按压下紧急消毒开胸减压，胸内除颤复苏。
        2.2.2 血管破裂大出血病人 在控制活动性出血的同时施行人工呼吸、胸外按压。穿刺动脉直接测压，开放中心静脉，快速补充血容量和根据中心静脉压监测指导复苏补液。同时推注肾上腺素，胸外电除颤复苏。 

        2.2.3 急性心肌梗死的冠心病病人 在气管插管人工呼吸和胸外心脏按压下，消毒开胸建立体外循环，在体外循环运转下施行急诊冠状动脉旁路血管移植术。
        2.2.4 合并冠心病的肺移植术病人 在心跳骤停后给予肾上腺素等药物和电除颤效果不佳，探查证实冠脉病变后，立即建立体外循环，在体外循环下施行冠状动脉旁路血管移植术，冠脉吻合完毕胸内电击除颤复苏。 
        2.2.5 对腹主动脉人工血管转流术病人 在施行胸外按压的同时，静脉滴注碳酸氢钠、肾上腺素和补钾及胸外电除颤取得成功。
        2.2.6 锯胸骨时出现心跳骤停的2例病人 在快速胸骨锯开后，切开心包心外电除颤复苏，同时加深麻醉控制应激反应。
        2.2.7 冠状动脉旁路血管移植术毕心跳骤停病人 立即消毒开胸建立体外循环，在体外循环下重新施行冠状动脉旁路血管移植术。
20例心跳骤停病人15例复苏成功，2例死于手术台，1例施行冠状动脉旁路血管移植术病人和1例肺移植病人在手术后当晚死于ICU，1例瓣膜置换术病人因合并心包填塞也死于ICU，其余病人均康复出院。
        3 讨论
        围术期心血管病病人，无论已施行手术或非手术者，病情变化多端，应加强监测。若病人在手术室外发生心跳骤停，应立即推入手术室抢救。因手术室中的抢救条件优越，备有氧气、麻醉呼吸机、多参数监护仪、急救药品，以及对呼吸、循环系统功能维护经验丰富的麻醉医师，所以，手术室中复苏措施得力，成功率高。心跳骤停，一经发现必须多科人员通力合作，积极抢救。要做到临危而不慌，忙而不乱，由一位职称最高的医师担任临时总指挥。对心跳骤停应全面考虑，分析原因，积极复苏抢救。
        3.1 呼吸支持 对带气管插管的心跳骤停者应坚持人工呼吸，对未行气管插管的病人应立即施行气管插管和纯氧通气。心跳骤停时病人意识已丧失，咽喉反射已减弱或消失，咬肌也较松弛，无需注射肌松药，直接喉镜暴露插管可取得成功。
        3.2 循环支持 一旦判明病人心跳骤停，应立即施行持续胸外按压，需心外科处理的病人除坚持按压外，迅速消毒开胸暴露心脏，建立体外循环，在体外循环下针对病因处理[2]。本组3例冠心病心肌梗死病人在体外循环下进行心肺复苏，均取得成功。
        3.3 急救药物的应用 肾上腺素是心肺复苏的首选药物，大剂量肾上腺素可收缩外周血管，提高冠脉血流灌注，使室颤由细颤转为粗颤，易于电击除颤成功。此外，它还增加脑血流，改善预后。成人可静注0.5~1.0mg/次，可重复注射，直至复苏成功[3]。利多卡因是室性心律的首选药，也是用于室颤提高除颤成功率和防止室颤复发的一线药物[4] 首次剂量1.5mg/kg，然后每5~10分钟补充1~1.5mg/kg，复苏成功后若有必要可持续输注2~4mg/min。心跳骤停后组织缺血缺氧，大量乳酸堆积，心肌收缩抑制，室颤阈降低，心肌及血管对儿茶酚胺的反应不良。碳酸氢钠纠正酸血症后可增强正性肌力药物的效能，使复苏容易成功。
        3.4 脑、肾的保护 初期复苏时应及时对脑、肾等重要脏器采取保护措施，包括头部冰帽（冰袋）降温、大剂量激素、脱水剂和利尿药等的应用[5]。我们对所有病人均采用头部冰袋降温，并静脉推注甲泼尼龙(甲基强的松龙)10~15mg/kg和静滴甘露醇以及静注呋塞咪等处理。
        3.5 监测 除心电图、经皮脉搏血氧饱和度等常规监测外，动脉穿刺直接测压和建立中心静脉通路都很有必要。直接动脉测压能反映血压瞬间的变化，利于了解病人对升压药的反应，以指导用药。虽然心脏停跳血管无搏动，但因股动脉粗大，按解剖位置穿刺并不困难。颈内静脉穿刺监测中心静脉压、作为给药的通路和复苏时指导补液治疗。由经验丰富的麻醉医师进行动静脉穿刺并不困难，在本组病例中，除12例在手术前麻醉诱导后已穿刺动脉和中心静脉外，其余4例均是在心肺复苏的同时穿刺，而且4例病人都迅速取得了成功。
        3.6 心跳骤停的预防和病因处理 冠心病管理原则是维持心肌氧供需平衡。特别是左冠状动脉主干严重狭窄者术前应充分镇静，避免心率增快，血压升高，并酌情应用β受体阻滞药、钙通道阻滞剂降低心肌氧耗，可明显降低围术期心脏事件的发生率[6]。心脏手术病人我们的体会是确保麻醉深度是安全前提，切皮、锯胸骨和关胸时是手术疼痛的强刺激阶段，在上述操作前5分钟使用芬太尼或丙泊酚等药物加深麻醉，消除可能伴有的不良应激反应。危重病人以及手术时间长者术中应经常查血气、电解质，维持血气、电解质及酸碱平衡。
        在ICU发生的心跳骤停，应紧急施行床旁开胸复苏，复苏成功后送入手术室对病因积极进行处理，对急性心包填塞病人，开胸解除对心脏的压迫，并手术止血治疗。大血管破裂病人，对破裂血管进行修补。3例急性心肌梗死病人施行急诊冠状动脉旁路血管移植术。以上措施均取得了显著效果。

 
参考文献：
[1] 李瑞杰，胡大一，范洪亮. 急性心肌梗死再灌注期间的心电变化特征[J].中国医刊，2003，38（2）：27-29.
[2] 卿恩明，邓硕曾. 体外循环与心肺复苏[J]. 国外医学《麻醉与复苏》分册，1995，16（2）：87.
[3] Gonzalez ER, Grillo JA. Drug therapy in the cardiac arrest victim[J]. Curr Opin Care,1995,1:172.
[4] Pater S. From control of airway and breathing to cardiopulmonary-cerebral resuscitation[J]. Anesthesiology,2001,95:79-791.
[5] 王立祥，程显声. 准确把握心肺复苏程序[J]. 中华急诊医学杂志，2002，11：367.
[6] 叶小青，黄小蝶，王辉，等. 冠状动脉旁路血管移植术体外循环164例[J].中国医刊，2004，39（7）：30-32.