陈兴东综述， 段满林， 李伟彦审校

(南京军区南京总医院麻醉科，江苏南京210002)

摘要： 食道癌是全世界因癌症导致死亡的主要原因之一，如何降低食道癌切除术的同术期死亡率越来越受到人们重视。文中从围术期麻醉处理的角度，对胸部硬膜外镇痛的作用、单肺通气期间应采用的呼吸策略、防止误吸及适宜的液体管理等几个方面作一综述。

关键词： 食道癌； 同术期； 麻醉处理

Perioperative anesthetic management for esophagectomy

CHEN Xing—dong reviewing，DUAN Man—lin，LI W ei-yan checking

(Department ofAnesthesiology，Jinling Hospital，Nanjing 210002，Jiangsu，China)

Abstract： Esophageal cancer is the leading cause of cancer—related deaths worldwide．A single intraoperative intervention is unlikely to benefit the outcome．A muhimodal management plan that includes the use of TEA seems to demonstrate improved results in high—volume centers．Anesthetic management may contribute to the containment of pulmonary morbidity and anastomotic leakage by the use of TEA，protective ventilation strategies during OLV，prevention of tracheal aspiration，and judicious fluid management．

Key words： Esophageal cancer； Perioperative； Anesthetic management

0 引 言

食道癌是全世界因癌症导致死亡的第6个主要原因。在西方，从鳞状细胞癌到腺癌，流行病学调研提示与患者病态肥胖和胃食道反流发生率的增加，以及纤维摄人量的降低有关^[1]。尽管食道切除术围术期的死亡率和发病率在过去的30年中已经降低，但其死亡率仍然高达8.8％^[2] 。与常见的其他大手术相比，麻醉操作、围术期管理、手术技术和重症监护管理的改善，对于食道癌患者而言，并未明显的减少死亡率。了解影响治疗结果的因素有助于麻醉医师调整和改善围术期麻醉管理。众所周知，手术结果主要与外科医师的经验水平以及所实施的食道癌切除术的例数紧密相连^[3,4]，但下列因素诸如患者高龄、精神状态、有无肺部并发症和是否需要输血等，也是足以左右患者预后的^[5-7]

食道切除术后最常见的手术并发症是吻合口漏，内科并发症是心律不齐^[5]。肺部并发症的减少和死亡率的关系，尚无定论。因硬膜外镇痛和围术期液体管理也会影响预后，故很难评估单一因素在预后中所起的作用，常需要多因素综合考虑^[7-8]。

1 心血管并发症

心律不齐的发生率为20％ ～60％^[5,6,8]。大部分是良性的。心房纤颤与肺部并发症、吻合口漏、外科脓毒血症和室上性快速心律失常相关，导致更多的患者进人重症监护室，延长了患者住院时间^[9]。最近的一项荟萃分析表明，钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂在治疗普通胸外科手术患者房性心律失常方面效果显著^[10]。地尔硫卓用于抑制室上性快速心律失常取得了明显的效果^[9,11]。胸部硬膜外镇痛减少了肺切除术后的室上性快速心律失常，硬膜外镇痛存在与否和房性心律失常的发生率关系密切^[12,13]。但对于正在进行食道切除术的患者，胸部硬膜外镇痛并未减少心律不齐的发生。食道切除术后的心肌梗死的发病率为1％ ～2％ 。高危患者接受围术期B受体阻滞药治疗是有益的^[14]。他汀类药物可以降低非心脏开胸手术后心房纤颤发病率及大血管手术后的死亡率^[15]。

2 肺部并发症

肺部并发症是食道癌患者围术期死亡最常见的原因^[6,7]。已发现下列因素包括年龄、一般状况、肺功能、手术方式和单肺通气承受能力、围术期心肺稳定性和围术期吻合口漏的发生，都是左右肺部并发症发生与否的重要因素。有报道食道癌切除术前进行短期的心肺功能训练可以降低围术期肺部并发症。^[6,7]

3 通气策略

术后由于促炎症反应细胞因子的释放，食道切除术伴随着明显的炎症。手术过程中前列腺素E1的使用能限制白介素_6的产生和改善食道切除术后患者的氧合状态。虽然在炎症细胞因子的释放和肺部伤害之间没有明显的因果关系，但是促炎症反应细胞因子和抗炎症细胞因子可能是问题的关键。急性肺损伤的患者，使用低潮气量的“肺部保护”呼吸系统可以降低死亡率、使用呼吸机的天数和血液白介素-6的水平[16]。治疗急性呼吸窘迫综合征的原则必须将潮气量控制低至5 ml／kg以使吸气高压控制在35 cm水柱以下。肺通气量过低同样也会造成肺损伤。膨胀不全的肺部由于重复的张合所形成的剪力会加重病情，甚至会导致明显的肺损伤和炎症。呼吸末正压可以打开远端通气孔，在整个呼吸循环过程中维持募集反应正常进行，对于单肺通气的开胸患者而言，带有呼吸末正压的压力控制呼吸系统较不带呼吸末正压的容量控制呼吸系统引发的峰值和通气孔高压更低，同时比不带呼吸末正压的压力控制呼吸系统提高了吸氧量[17]。对于术前肺功能较好的患者而言，在单肺通气过程中使用压力控制呼吸系统与使用容量控制呼吸系统相比并无优势。可见，氧合功能比吸氧的模式更为重要[18]。

单肺通气过程中的“肺部保护”呼吸策略包括5～6 ml／kg潮气量、恰当的呼吸末正压、控制吸气高压和峰值<25 cm水柱和35 cm水柱。食管切除术单肺通气过程中使用较小潮气量和较低呼吸末正压通气与促炎反应的减少、肺功能的提高和早期拔管相关[17] 。

单肺通气在胸外科手术和食道切除术中已经成为常规操作，通常用来提供良好的手术野。麻醉医师已能熟练地使用双腔支气管和纤维支气管镜，使得患者在单肺通气过程中血氧不足的发生率降低到1％ 以下。单肺通气引起的氧化应激和局部贫血／再灌注性损伤的临床机制还尚无定论。可能与在单肺通气期间对侧肺高浓度氧提高氧气自由基和活性氮化物的释放水平有关。

在一段时间的单肺通气之后，膨胀不全的肺恢复通气引起严重的氧化应激，这证实了再灌注性损伤这一概念。氧化应激的程度与单肺通气的持续时间有关。

4 误 吸

实施开胸手术的患者有酸性胃液反流的危险，可导致一部分患者的气道吸入酸性物质。这种情况在食道癌患者中会更常见，因为各种程度的梗阻和变态的食道括约肌功能会增加反流的概率。一定比例的围术期肺部并发症被认为是胃食道反流和气管污染的结果[7]。除了对胃液反流的预防性药物处理外，快速麻醉诱导下气管内插管，明显减少了麻醉患者的误吸。

在食道切除术围术期置入胃管很普遍，这可能给患者带来额外的吸气困难。此外，胃液反流和咽喉部分泌物误吸经常发生在麻醉清醒期。因此，在气管前后分次适当的鼻胃管和口咽吸引是很重要的。通过鼻胃管进行连续的胃肠减压可能是防止食道癌切除术后气道误吸的最好方法[17]。

5 拔管时间

机械呼吸带来潜在的并发症(包括压伤和肺炎)及麻醉药物引起的不良反应，促使人们研究食道切除后患者的即时和早期拔管情况。拔管这一过程看起来安全，与呼吸道疾病发病率上升无关；缩短了患者在重症监护室的逗留时间，从而减少了费用。但一项用于评价食道癌切除术后的早期拔管和晚期拔管的随机对照实验表明，食道癌切除术后早期拔管的患者比延长机械呼吸时间的患者医院死亡率高(9．8％ US 1．9％)。早期拔管不能独立地降低肺部发病率，但是作为多模式治疗方法的一部分，它帮助减少了使用呼吸机的时问和在重症监护室的逗留时间，对病情的好转起到了一定的作用[19,20] 。

6 降低肺部发病率的其他措施

6．1 胸部硬膜外镇痛 胸部硬膜外镇痛在大手术后有很多潜在优点，如：减轻病痛，降低呼吸道并发症，便于即时或术后早期气管拔管，减少重症监护的时间，降低医疗费用等。胸部硬膜外镇痛在多模式联合运用的围手术期处理上扮演着主要角色，并显示出了明显的效果[19]。使用胸部硬膜外镇痛的食道癌切除术患者术后的疼痛感明显减弱，对有效咳嗽、强化理疗和手术后早期的活动有很重要的作用。胸部硬膜外镇痛的使用对围术期严重疼痛的控制及对减少术后疼痛综合征的发生率也至关重要[21]。

有研究表明，胸部硬膜外镇痛可减少食道癌切除术后呼吸系统并发症的发生率和死亡率[20]。近期的研究进一步表明，与无硬膜外镇痛或镇痛时间<48h相比，进行48 h以上胸部硬膜外镇痛可减少肺炎及重插管的发生率，缩短重症监护及住院时间，并降低在院期间死亡率[11]。无硬膜外镇痛是导致肺炎的独立危险因素，胸部硬膜外镇痛对术后立即或早期气管拔管起到关键作用。这些发现进一步证实胸部硬膜外镇痛在食道癌切除术中的作用。

有研究显示，胸部硬膜外镇痛与吻合口漏发生率降低有关。吻合口部位组织缺血及供氧功能障碍已被假定为导致吻合口漏的罪魁。在实验模型中，胸部硬膜外镇痛可改善吻合口部位组织末梢微循环，并协助强化理疗，从而预防低氧血症[13]。胸部硬膜外镇痛改善了食道切除术后吻合口部位组织微血管血流灌注，这一发现还需进一步临床研究验证。

近期的一次分析表明，椎旁阻滞可起到与硬膜外镇痛相同的镇痛效果，并且不良反应较小。在食道切除术中成功运用椎旁镇痛已有案可查，存在硬膜外镇痛操作禁忌时，可采用椎旁镇痛。

6．2 液体管理 在维持血流灌注压力与向主要脏器(如肠黏膜)供氧及预防肺和其周边组织水肿间存在微妙平衡。隐性低氧血症及组织血流灌注不足可以增加肠低灌注发病率及住院时间[11]。然而，围术期补液过量会延缓胃肠道功能恢复，损害伤口(吻合口)愈合，并有损心脏及呼吸系统功能[22]。近来有证据表明，合理的液体选择及用量可以改善重大选择性胃肠道手术后效果。在选择性腹腔内手术中，限制性更强的液体管理减少了发生并发症的病例总数，缩短了胃肠道功能恢复及住院时问。Kita等[23]专门研究食道切除术，他们发现限制术中液体输入减少了术后肺部并发症，并缩短了住院恢复期。但这份报告属于小型、非随机、回顾性的病历分析。另外，失血量多少以及是否输血和手术并发症的发生率密切相关[5,6]。Neal等[24]在报告中称，使用标准多模式管理及限制术中液体显著降低了食道癌切除术后相关的发病率。此报告是观察性、非随机、针对56位病患的小型病历分析；术中平均晶体注入量约为4 L，并非严格意义上“液体限制”，而是避免过量注入[25]。由于在这些研究中使用液体方案不同，所以难以提出关于围术期液体疗法的标准，包括液体的用量和选择。

宽松的液体治疗方案会导致肺部手术后效果欠佳，虽然(全)肺切除术后肺部水肿或急性的发生有多方面因素，但任何液体过量都会加剧这一问题[21]。在食道癌切除术中不会行肺部切除，但单肺通气期间有可能发生急性，使得在食道癌切除术后发生肺部并发症的概率增加。对于吻合口愈合，也应在由间质水肿(晶体过量)导致氧张力降低的风险与脱水及肠低灌注的问题间权衡考虑。

围术期液体管理尚无最佳的方案。液体用量应因人而异，合理监测，动态掌握，不能一概采取“干”或“湿”方案。近期一次对目标导向疗法(该疗法中相关血流动力学参数个体最大化使用多普勒食管监测仪指导血浆输入)的评述表明，这一方法缩短了住院时间，减轻了术后恶心呕吐，并有助加快胃肠道功能恢复[7]。在食道癌切除术中，多普勒食管监测仪并不实用，但可监测到由液体变化引起的中心静脉压的动态变化；在髋部手术中，这一方法可产生相同效果。已在心脏手术中得以评估的FloTrach／Vigileo系统(加利福尼亚欧文市爱德华生命科学公司)或许是食道癌切除术中可行的备选方案。目标导向疗法尚未运用于胸腔非心脏手术或食道切除术。

7 结 语

综上所述，使用胸部硬膜外镇痛遏止肺部发病率和吻合口瘘、在单肺通气期间采用保护性机械呼吸策略、防止气管误吸以及进行科学地液体管理能有效地降低并发症的发生率，缩短住院时问，降低死亡率。

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