20世纪80年代初临床报道盐酸氯鲁卡因进入蛛网膜下腔会引起神经毒性作用，主要是感觉、运动暂时或永久性缺失，后研究发现可能与其含有的重亚硫酸钠(防腐剂)有关^[1.4]。20世纪80年代后生产的制剂不含重亚硫酸钠，美国和欧洲国家临床上又将其作为浸润麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉及骶管麻醉时首选局麻药之一。国产盐酸氯普鲁卡因与国际上生产标准相同，亦不含重亚硫酸钠。本次试验通过对照研究，观察该药在低位硬膜外阻滞时的时效，与利多卡因的感觉及运动阻滞效应比较，从而为其在硬膜外麻醉的临床应用提供一些参考。

1 对象与方法

1．1 研究对象 本研究得到医院伦理委员会认可。人选标准：择期手术；年龄l8-65岁，性别不限；ASAI级或Ⅱ级；下肢或下腹部手术的患者；术前签知情同意书；无语言交流障碍，听力正常；无出凝血机制障碍、穿刺部位局部感染、使用抗凝血药等硬膜外穿刺禁忌证。排除标准：体重≥标准体重的15％或超过80 kg；有慢性阻塞性肺疾病；有严重的心、肝、肾和代谢性疾病；脑血栓及后遗症：有严重的脱水和电解质紊乱；神经一肌肉系统疾病；孕妇或产妇：肝肾功能值异常。剔除标准：患者自行退出：无麻醉效果者。

1.2 试验分组 40例患者按用药不同随机分成盐酸氯普鲁卡因(C组)和利多卡因组(L组)，每组20例。麻醉药物：国产3％盐酸氯普鲁卡因：2％利多卡因。麻醉前由不参加试验的人员预先抽好15 mL药物．写上编号，交给麻醉医生使用。

l.3 麻醉方法所有受试者术前禁食12 h、禁饮6h，麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0．5mg。受试者在开放静脉和右侧桡动脉穿刺成功后接监护仪(Dash 4000型)，均在左侧卧位下用18G硬膜外针行L2一3 硬膜外穿刺，头向硬膜外置管4cm，平卧后注入药物5 mL，排除脊麻，追加剂量10mL。第一个小时内输入6％羟乙基淀粉10mL／(kg·h)：鼻导管吸氧4 L／min。当受试者血压低于基础值30％时，静脉给麻黄碱10 mg，可重复给，直到血压恢复正常范围；当心率低于50次／min，静脉给阿托品0．5 mg。

1．4 观察指标 (1)人室(麻醉前)、硬膜外注药后(麻醉后)5、10、l5、20和30 min时的MAP、HR；该时间段内MAP的最低值，与其对应基础值相比，按MAP下降程度大于10％、20％和30％记录例数并计算各自百分比。(2)痛觉阻滞的起效时间、运动阻滞的起效时间、痛觉阻滞最高平面、达到最大运动阻滞的时间、痛觉和运动阻滞持续时间。痛觉阻滞平面以针刺法(10mL注射器针头)进行判断。以痛觉消退平面作为判断标准。0 min至手术开始前每间隔3 min检查痛觉阻滞上界，术中每隔15 min检查痛觉阻滞上界(下界不检查)。运动阻滞采用改良Bromage评分判断双侧运动阻滞情况，0 min至手术开始前每间隔5 min检查双侧运动阻滞情况。(3)患者满意度：以术中痛觉情况为主要评价指标，在手术结束后评价满意度。手术医师满意度：以肌松情况为主要评价指标。在手术结束后评价满意度。麻醉医师满意度：以感觉阻滞、运动阻滞和生命体征为主要评价指标，在手术结束后评价麻醉满意度。以上均分为3级：很满意、满意和不满意。(4)记录不良反应，如恶心、呕吐等，麻醉后住院期间神经系统并发症，如下肢感觉或肌张力减退、异感、膀胱功能障碍等。

1.5 统计学分析 计量资料以均数±标准差表示．计数资料以例数或百分比表示，应用SPSS 13．0统计软件进行分析，组内比较使用单因素方差分析，组间比较使用协方差分析。P<0．05为差异具有显著性。

2 结果

2．1 一般资料 两组病例的基本资料(年龄、性别、身高、体重)无统计学差异，本试验中无脱落病例。

2．2 MAP和HR的改变与基础值相比c组与L组在l0和15min时．血压出现下降趋势，心率出现上升

趋势，L组中有1例MAP下降>基础值30％。两组比较差异没有显著性(P>0．05)(表1)。术中麻黄碱L组有1例使用，C组无使用，本次研究过程中所有病例未使用阿托品。

2.3 麻醉效果分析 盐酸氯普鲁卡因痛觉恢复时间和运动恢复时间短于盐酸利多卡因：麻醉起效时问、痛觉消失时间，阻滞平面和肌肉松弛程度两者没有明显差异(表2～4)。

2．4 副反应的对比 两组受试者仅L组有1例发生恶心，无呕吐病例；手术结束24、72 h和出院时随访所有入选病例未发生下肢感觉或肌张力减退、异感、膀胱功能障碍。

3 讨论

氯普鲁卡因在化学结构上与普鲁卡因非常相似。采用化学修饰方法将对氨基苯甲酸的2位上用氯原子取代即成氯普鲁卡因，使其被血浆胆碱酯酶水解的速度增加5倍，而且很少发生过敏反应．毒性也有所降低。解离度(即离子化状态和非离子化状态等比例时的pH)是衡量局麻药脂溶性的重要指标。非离子化状态的比例愈多脂溶性就愈大。弥散能力愈强，起效也愈快；反之起效就慢。氯普鲁卡因的pka=8．7，大于利多卡因(7．8)，所以理论上利多卡因的起效快于氯普鲁卡因，但本试验得出氯普鲁卡因起效时间短于利多卡因．但统计学无差异，这与早先报道^{[5-6 ]}

的一致。

    门诊短小手术日益增多，理想的局麻药应该具有起效迅速，麻醉作用可靠，恢复具有可预见性，毒性小。氯普鲁卡因和利多卡因都具有这样的特点，而氯普鲁卡因硬膜外用药后感觉和运动恢复更可靠。似乎特别符合短时间手术的需要。Casati等^[7]已将氯普鲁卡因用于门诊下肢手术．并取得很好的效果。本研究过程中，术者和麻醉人员对腹肌松弛度均感满意。探查腹内时．术者未觉腹肌紧张，受试者未觉不适。说明3％盐酸氯普鲁卡因和2％的利多卡因均已经满足了肌松的需要。以前报道盐酸氯普鲁卡因进入蛛网膜下腔会引起神经毒性作用可能与其含有的重亚硫酸钠和低pH值有关^[8]。国产盐酸氯普鲁卡因经过工艺改进呈现纯氯普鲁卡因形式，国内已有相继报道^[9-14]将其用于腰麻剖宫产术，但其神经毒性不容忽视。本次研究观察氯普鲁卡因和利多因．两组均未发现有毒性反应的病例。

由此可见，国产氯普鲁卡因在硬膜外麻醉中与利多卡因一样是一种起效快、作用可靠且毒性小的局部麻醉药，而盐酸氯普鲁卡因维持时间更短，更适合用于短时间的手术。

4 参考文献

[1] RavindranR S， BondVK， TasehMD，eta1．Prolonged neural blockade following regional anaesthesia with 2-chloroprocaine [J]．Anesth Analg，1980，59(6)：447-451．

[2] Reisner L S， Hochman B N， Plumer M H．Persistent neurologic deficit and adhesive arachnoiditis following intrathecal 2-chloroprocaine injection[J]．Anesth Analg，1980，59(6)：452-454．

[3] Moore D C， Spierdijk J， vanKleef J D， et a1． Chloroprocaine neurotoxicity：four additional cases[J]．Anesth Analg，1982，61(2)：155-159．

[4] Zafic D， Christiansen C， Pace N， et a1．Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine versus other local anesthetics：a systematic review of randomized，controlled trials[J]．Anesth Analg，2005，100(6)：1811—1816．

[5] 徐福涛，骆璇，林建．国产盐酸氯普鲁卡因硬膜外麻醉的临床试验[J]．临床麻醉学杂志，2000，16(7)：358—359．

[6] 杨程，段立杰，鲁会卿．下腹部手术病人氯普鲁卡因、利多卡因、布比卡因低位硬膜外阻滞的效应比较[J]．临床麻醉学杂志，2006，22(2)：156—157．

[7] Casati A，Danelli G，Berti M，et a1．Intrathecal 2-chloroprocaine for lower limb outpatient surgery： a prospective， randomized， double-blind，clinical evaluation[J]．Anesth AnMg，2006，103(1)：234-238．

[8] 傅润乔，田玉科，徐建国．认识氯普鲁卡因[J]．临床麻醉学杂志，2007，23(5)：437-438．

[9] 傅润乔，田玉科，赵红利，等．不同浓度、剂量氯普鲁卡因用于产科脊麻的临床分析[J]．北京医学，2007，29(7)：416—419．

[1O]闫爱国，刘顺兴，李波，等．氯普鲁卡因与布比卡因腰麻在剖宫产手术的应用[J]．临床麻醉学杂志，2008，24(8)：730—731．

[11]王益顺，黄金平，李丽研，等．比重布比卡因腰麻用老年人髋部手术14例[J]．实用医学杂志，2009，25(4)：624—625．

[12]夏昌兴．腰一硬联合麻醉在高龄高危患者髋关节置换术中的应用[J]．实用医学杂志，2009，25(10)：1657—1659．

[13]戴载深．腰硬联合麻醉用于小儿下肢手术的体会[J]．现代医院，2009，9(2)：44-45．

[14]李增玉，联清胜．剖宫产术中产妇镇静的效果评价[J]．现代医院，2008，8(5)：49-5O．