近期，曾在网上看到一篇关于小儿麻醉诱导前心理建设，看后感想颇多，个人也有一些哄小朋友麻醉的策略和体会，与麻醉同仁们一起分享，也希望各位专业达人批评指正。

麻醉操作前准备

1. 尽量避免术前用药 多数小儿手术都是相对短平快。「术前针」在很多麻醉医生看来是非常必要的，一方面是经验作怪，另一方面是希望小朋友气道分泌物少一些，术中呼吸道好管理。我是反对给小儿打术前肌注针的（个别特殊患儿除外），原因很简单，对于短小的小儿手术而言，术前针无益处，且术前的肌注给小儿带来了对医护人员和针的恐惧。小朋友们都很聪明的，上当一次后，麻醉诱导前再骗一次就难多了。

2. 营造符合小儿心理的环境   小儿术前都在手术等待区由父母陪伴着。等待区布置符合小儿心理的环境是有必要的，我院的术前等待区墙壁就贴了大量的喜羊羊美羊羊灰太郎的图片，现在流行的是熊大熊二光头强，这些可以吸引小朋友的注意力，减少小儿焦虑情绪。玩具当然也是必须的，前些年，我个人收藏的奥运福娃一套就放在等待区给小朋友们玩（骗小朋友送给他们，父母都当真了，匆忙抱小孩入室后，这些公仔渐渐地被父母们带回病房，现在一个不剩，泪奔～～）。

3. 父母陪伴   在小儿入睡前必须父母陪伴。父母陪伴给小朋友带来的安全感超过医生护士们的任何手段。在父母的陪伴下，小儿才可能相信其它人，有勇气去尝试医生的指令。国外有大量关于小儿诱导前心理保护方面的文献，都一致认为父母陪伴不仅可行，而且有益。

4. 医护人员的着装 国外有小丑医生，但国内麻醉医生有个花帽子就曾经被认为了不起的事情。对小儿而言，一套新奇独特的装束绝对可以带来亲和力和吸引力。花帽子，白大褂上贴一些小朋友喜欢的小贴纸，是简单可行的方法。我也曾经想过自备一套规格一样，但色彩花纹特别的工作服，但终因为被认为过于「另类」而不得不流产。另外，个人建议，在麻醉前和小儿交流的时候，可以不必戴口罩，口罩会遮住医生的大多数表情，小儿多数都不喜欢戴口罩的人。

5. 医护人员的言语 幼儿园老师怎么说话，给小儿麻醉的医生就应该怎么说话，必须注意口气语调语速，会哄小朋友的都能掌握。「小朋友，你上大班了？好厉害，不过昨天一个小班的小朋友打针都没哭，今天看你表现了……」「今天你们幼儿园老师给我打了电话了，说 XXX 小朋友是一个最勇敢的小朋友……」「刚才一个三岁的小朋友已经打针进手术室了，非常棒，不知道 XXX 小朋友有没有比他更勇敢」这些善意的谎言可以激发小朋友的自尊心和勇气，通常在这些鼓励下，小朋友们都会有勇气尝试一次静脉穿刺术。当然，穿刺结束，医护人员的赞扬和奖励也是同样重要的。

6. IPAD、手机的应用 允许小朋友在麻醉前玩 IPAD 或者手机游戏是一个很好的让小儿安静，缓解焦虑的办法。我的手机里就专门下载了「消灭星星」的游戏，专门对付爱玩手机游戏的小朋友，很管用。小朋友入迷时，很容易就玩成静脉穿刺。

麻醉前入室策略

1. 首选在等待区完成浅静脉置管，静推镇静药后入室   如果小朋友在病房已经完成浅静脉置管，那问题简单多了。所以有麻醉医生就建议病房先作浅静脉置管后再到手术室等待区，可是这种方法，可能对麻醉医生会简单很多，但是对病房护士来说，问题仍然存在，也就是说只是转移了问题，而不是消灭了问题。

对于成人来说很简单浅静脉置管，但配合度较差的小儿就困难多了。首先要选择条件最好的浅静脉，同时要尽量避免在关节处，如果有条件，可以预先涂上有镇痛效果的局麻膏，然后就是医护人员的鼓励和安慰，准确快速的一针见血，利索置管，连上预先准备好的输液器。

如果一针失败，那么多数小儿不愿意再次尝试第二针（也有少数愿意），这样可能就得考虑尝试第二种方法了。过程中切忌硬抓，硬压着，或者认为小儿哭闹理所当然而置之不理，这样很容易给小儿造成严重的心理创伤，以后有可能看见白大褂就会产生恐怖感，这些可能影响小儿一生。

2. 小儿吸入诱导。当小儿不愿意尝试静脉穿刺置管，或者第一次穿刺失败小儿拒绝再次尝试时，那么吸入诱导就是一个不错的选择。带有七氟烷挥发罐的麻醉机放在等待区，在父母陪伴下完成吸入诱导是很好的办法，但多数医院不会有这个条件。比较有可行性的方法是，给母亲（或者父亲）穿上一次性的观察衣带上口罩，由父母抱到手术室内行吸入诱导。带有香味的麻醉面罩或者普通面罩麻醉前可以先当成玩具交给小儿玩可以减少小儿对面罩的陌生感，增加面罩吸入诱导的成功率。

小儿入室后，麻醉医生可以先给小儿示范通过面罩吹气球的游戏。然后把氧气流量开到 6~8L/min, 七氟烷挥发罐开到 6~8%，压力阀门开到 0，并把面罩按在床上密闭，大概 1 min 后把面罩盖在小儿口鼻处，并把麻醉气囊展示给小儿看，小儿一边吹，医生一边数数，一边鼓励，小儿通常吹到 6~8 口就会神志消失，此时可以将小儿放平，叫护士把家长带离手术室，适当约束，扣紧面罩，开放气道直至患儿体动消失后再行浅静脉穿刺术。

此方法有以下几个细节需要注意：

第一麻醉管道要选择小儿的螺纹管和呼吸囊，面罩大小也要合适，同时，诱导前管道的预充吸入麻醉药要充分，麻醉浓度较高，有利于小儿快速进入镇静状态；

第二不要相信七氟烷气味芳香，小儿易于接受，高浓度的七氟烷刺激性还是很强的，小儿接受度未必好。所以和小儿玩吹气球的游戏时，应该把面罩尖头朝下，用面罩柔软的边缘盖住小儿的鼻孔，让患儿用嘴呼吸，这样刺激性会少很多；

第三小儿神志开始迷糊时，就要抓准机会放平小儿，带离父母，适当约束，加深麻醉。否则有些小儿在诱导期会无意识躁动，给诱导带来困难；

第四小儿神志消失后，必须尽早调整挥发罐浓度和新鲜气体流量，以免造成患儿呼吸循环抑制。

3. 口服、灌肠、滴鼻等其它无创方式 口服镇静的方式在文献中常有提起，而且相关的适合小儿口服的咪唑安定糖浆上市。本人没有使用过，也就无感性的认识，不好作评价，但据有使用过的麻醉同仁讲，口服的方式起效时间比较长且不确定性，有些可能要二十多分钟小儿才能入睡，这个特点可能会影响手术室紧凑的工作节奏。水合氯醛灌肠是个老的方法，可靠安全，舒芬太尼滴鼻、右美托咪啶滴鼻也有文献报道，但个人认为往肛门、鼻腔灌注液体，大人都会不适，小儿的接受度肯定不会太好。

4. 肌注 肌注是一种简单粗暴，但是有效便捷的方法。早年小儿麻醉入室都是肌注氯胺酮 4~8 mg/Kg，入睡后抱入手术室。近些年我除了非不得已，已经基本摒弃这种方法。肌注尤其是强行肌注对小儿围术期的心理伤害是显而易见的。

有文章提到，放弃肌注方式是合格的小儿麻醉的标准之一，但在国内，能够认识到小儿肌注对小儿心理伤害的严重性的麻醉医生不多，「医生按常规、家长很无奈、小儿需忍受」是普遍的现状。怕麻烦，没耐心，认为肌注简单有效的医生比比皆是，个人认为这些都是麻醉医生理念陈旧，技术落后的借口。

总结

小儿一般上小学后，通常能够尝试浅静脉穿刺，麻醉前问题就会少很多，而 1 岁以内小儿，判断和认知能力有限，问题也相对简单。最麻烦的是 2~5 岁的小儿，麻醉医生应该有足够的耐心，掌握与小儿沟通的技巧，更重要的是要有保护小儿围术期心理健康的理念，熟悉小儿麻醉诱导的技巧，才能让小儿更平稳地度过围术期，不使小儿身心受到伤害。