高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高。与之相应的是，合并高血压的手术患者不断增多，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，使此类患者麻醉的危险性明显增加。本文结合文献拟就围术期高血压及其防治进展作一综述。

一、正常血压的调节

   （一）影响动脉血压的因素

    动脉血压的形成主要是心室射血和外周阻力相互作用的结果，其决定因素有以下五个方面：心排血量、外周血管总阻力、血容量、血管弹性、血液粘度。当后三者恒定时，MAP=CO×SVR。因此，心排血量及外周血管总阻力是决定血压的主要因素。心排血量增减又与心率、前负荷、后负荷及心肌收缩性有关。外周血管总阻力受交感神经、血管紧张素、儿茶酚胺、前列腺素及缓激肽等影响。

   （二）血压的调节机制

    供应器官组织的血流量与动脉血压有关，只有在动脉血压相对稳定的情况下，机体才可通过调节各器官的阻力血管口径，改变其血流阻力，从而调节各器官的血流量，使心脏泵出的血液在各器官之间的分配能适应当时情况下整个机体的需要。机体的神经和体液调节机制可对心脏和各部分血管的活动进行调节，维持动脉血压的稳定，从而满足各器官组织在不同情况下对血流量的需求，协调地进行各器官之间的血量分配。主要的神经调节有颈动脉窦和主动脉弓压力感受器以及颈动脉体和主动脉体化学感受器。主要的体液调节有全身性体液调节因素包括肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素以及抗利尿激素等；局部性体液调节因素有缓激肽、组胺、前列腺素及组织代谢产物等。此外，还有血管、容量、压力及控制局部血流的自身调节。

二、高血压的定义和分类

    根据1999年WHO/国际高血压联盟的高血压治疗指南，高血压定义为未服用抗高血压药物的情况下，SBP≥18.7kPa（140mmHg）和（或）DBP≥12kPa（90mmHg）。90％～95％为原发性高血压，余为继发性高血压。近年来还介绍了收缩期高血压的概念，收缩期高血压是指单纯收缩压升高而舒张血压不高的一种高血压状态，最多见于老年人。目前认为收缩压≥140mmHg而舒张压＜90mmHg者可诊断为单纯收缩期高血压，其患病率在60～69岁人群中为8％，70～79岁人群中为14～15％，而≥80岁人群，可高达30%或更多。据统计，>60岁的老年人高血压患者，60％属单纯收缩期血压升高，其他则常由中年原发性高血压连续而来，通常为收缩、舒张血压均有不同程度升高的混合型。

三、围术期高血压的发生机理

   （一）原发性高血压  约占90％～95％，其发病机制尚未清楚，目前认为是各种因素的影响，致使血压调节功能失调而产生。主要因素有：（1）与钠摄入过多及遗传性排钠障碍有关；（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调；（3）细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低，使细胞内游离的Ca²⁺增多；（4）大脑皮质兴奋与抑制过程失调，皮质下血管运动中失衡等。

   （二）继发性高血压  约占5％～10％，血压升高是某些疾病的一种表现，如肾性高血压等，统称为继发性高血压。

   （三）麻醉过浅或镇痛不全  手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，因此引起血压升高，心率增快。

   （四）麻醉操作  在浅麻醉下喉镜窥视以及气管插管时均可发生血压升高、心率增快、心律失常，拔管及气管内吸引等操作也可引起血压升高。

   （五）缺氧和CO₂蓄积  轻度缺氧时可兴奋化学感受器而使血压升高，心率增快，以循环系统高动力状态代偿血氧含量的不足，但严重缺氧时则引起循环抑制。呼吸道不通畅，抑制呼吸中枢，辅助呼吸或控制呼吸操作不当以及碱石灰性能不好等均致CO₂蓄积、PaCO₂升高，使儿茶酚胺分泌增加，导致血压升高、心动过速、心律失常。

   （六）其他  ①颅内手术牵拉或刺激颅神经；②颅内压升高；③体外循环流量过大或周围阻力增加；④使用升压药不当；⑤尿潴留；⑥寒冷及温度过低；⑦术后伤口疼痛，咳嗽，恶心呕吐等，术后呕吐时交感神经系统活性增加，心率明显增快和血压升高，增加心血管并发症；⑧术后因麻醉对血管舒张作用消失，血容量过多，致血压升高。

四、围术期高血压的危险性

    围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。急性围术期高血压最危险的并发症有主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂、已缝合的主动脉或动脉破裂、动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血、颅内压增高、高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭。围术期高血压的一个显著特点是容易演变而导致低血压，未经治疗的高血压病人处于血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压。

五、不同血压组成部分在预测高血压患者心血管疾病危险性中的作用

    目前已经确定了传统上定义为舒张性高血压的高血压病与心血管不良后果包括致命性和非致命性缺血性心脏病以及脑血管损伤的关系，但许多现有的围手术期危险模式中并不包括原发性高血压为一种危险因子，这就带来许多未能解答的问题：收缩性与舒张性高血压患者延迟手术的血压水平是多少？血压的那个成分是影响临床结果的最重要标志？尽管如此，目前人们已在探讨血压不同组成部分预测心血管疾病危险的相对重要性，特别是收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）和脉压（PP）。

早期探讨抗高血压疗效的试验中，高血压的定义完全指DBP升高（ie>90mmHg）。因此试验结果有一定偏颇性，并没有反映单纯收缩性高血压（ISH）患者，而这类患者约占高血压人群的30％。而采纳这种研究结果不仅有害于排除于治疗之外的ISH患者，而且有害于部分接受治疗的DBP相对于SBP降低更明显的患者（即PP增宽）。实际上，一些研究结果提示，ISH尤其是与DBP降低（即脉压增宽）相关的患者，其心血管、肾血管和脑血管损伤的风险更大。既往对一些高血压患者接受手术的研究表明，围手术期可发生心肌缺血、心肌梗死、血流动力学不稳定和心源性性死亡，尤其是未接受治疗或治疗不充分的高血压患者。但目前仍未重视ISH、DBP和（或）PP在围手术期心血管事件（包括短期和远期）中的重要性。

    最近有研究发现CABG手术患者收缩压或舒张压与缺血性后果并无关系，而脉压增宽尤其是脉压大于80 mmHg是患者发生卒中、死亡和肾衰竭的一项很强的预测指标。数项门诊患者的前瞻性研究表明，脉压预测冠心病和卒中优于SBP或DBP。SBP≥120mmHg的中老年患者冠心病风险随着舒张压的降低而增高。而且，SBP≥160mmHg和DBP<70mmHg，即脉压>90mmHg的高血压患者死亡率最高。虽然ISH患者伴有PPH（原发性肺动脉高压）明显增加，但是收缩压固定时脉压增宽患者冠状动脉缺血事件的风险远远大于脉压固定时收缩压增高的患者，这也可能解释了SBP增加与卒中发病率之间呈非线性关系。

    目前尚不明了各种麻醉药物对脉压的药理学效应。最近一份报告表明，接受抗高血压药物治疗的ISH老年患者卒中与CHD发生率低于对照组。然而，仅仅在治疗组，尽管血压下降，但是脉压升高10mmHg（提示舒张压降低较收缩压明显）使心力衰竭和卒中的危险分别增加32％、24％。麻醉期间脉压的急性增加是否能导致缺血性损伤尚未得到证实，值得进一步研究。

    Gold等证实，心肺转流期间MAP较高的患者缺血性后果改善优于MAP较低者。然而，这些学者没有检测脉压或高血压其它亚型的可能影响。Roach等也发现收缩压大于180mmHg可增加非致死性神经系统功能障碍的危险。

六、高血压患者术前评估

    麻醉医师在术前访视时，发现患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常。此时应如何处理？ 很多麻醉医师根据有关教科书认为，患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术；而外科医师则认为患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂（甲亢手术），清洁灌肠（肠胃道手术）坚持按期手术。

    高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关。一般来说，第一期高血压病人的麻醉危险性与一般病人无异，第二期高血压病人有一定的麻醉危险性，而第三期高血压病人则有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关。文献报道，第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2％，而第三期高血压未经治疗者则占30％。因此对于高血压病人，做好麻醉前准备和加强麻醉管理，可以显著减少其麻醉危险性。

对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素：1．手术部位和种类及评估手术时间  对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险。2．高血压程度  舒张压<13.3kPa（100mmHg）的轻度高血压，麻醉危险性与一般病人相仿；舒张压13.3～15.3kPa（100～115mmHg）的中度高血压，有一定的麻醉危险性；舒张压持续在15.3kPa（115mmH）以上的严重高血压，麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症。3．高血压病期和进展情况  高血压病期愈长，重要脏器愈易受累，麻醉危险性愈大；高血压病期虽短，但进展迅速者，即所谓急进型高血压，早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。如稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险就远小于不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者。4．鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态　　对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者，则危险较小。5．麻醉者的技术水平与相应的设备条件  麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素。麻醉者如经多年训练，能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症，从事过心血管手术的麻醉，则高血压患者的术前血压条件可以放宽、反之应从严。此外，如有多功能的现代监测设备，麻醉医师能施行动脉穿刺测压及创伤性血流动力学监测，也可放宽高血压患者的手术条件。6．权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性  如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。反之如手术并非紧急，而血压严重高于正常，出现所谓“高血压危象”，则应先行控制血压，然后再决定是否手术。

十二、围术期高血压的处理

    1．麻醉诱导期：麻醉诱导时喉镜及气管插管的强烈刺激，可使肾上腺髓质系统兴奋，血浆儿茶酚胺增加，导致心动过速、血压升高等应激反应。对正常病人多为一过性，无需特殊处理。但对高血压病人，特别是靶器官受累患者有可能导致高血压危象发生意外事件，在诱导时必须予以处理：①咽喉部和气管内充分的表面麻醉；②适当的镇静、镇痛，芬太尼1～3ug/kg，使麻醉达到一定深度；③对血压较高的高血压病人，麻醉前适量应用近年发展起来的新型降压药，如尼卡地平（1～2mg）、艾司洛尔（0.5～1.0mg/kg）、乌拉地尔（0.3～0.5mg/kg）等，有助于诱导插管期维持血流动力学相对稳定。

    2．麻醉维持期：手术切皮、内脏探查是引起血压急剧波动的常见原因。应在完善的麻醉下消除不良刺激引起的血压升高。若血压持续升高，应及时选用起效快、作用时间短的新型降压药微泵持续静脉输注，将血压调整在150～120/100～80mmHg左右。

    3．术后恢复期：高血压患者在手术结束、麻醉转浅，病人意识恢复等过程中，因伤口疼痛刺激、吸痰、呛咳、缺氧、拔管、恶心、呕吐等，都可能引起强烈的心血管反应，诱发心肌缺血、心律失常、心肌梗死、脑血管意外等并发症。因此，预防性用药可使病人苏醒期血压平稳。有条件时也可采用深麻醉下拔管技术以预防苏醒期高血压。