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Progress in Plasma Exchange Used for MODS Therapy

陈仲清 杨 哲

南方医科大学南方医院麻醉科SICU，广州 510516

Zhong－qing Chen，Zhe Yang

Department of SICU，Nanfang Hospital，Guangzhou 510516，China

ABSTRACT

　　Mechanism of MODS is complex. Recently，several animal experiments and clinical studies indicated that Plasma exchange therapy could removed harmful inflammatory cytokines and replaced good factors with healthy plasma，and improved circulation，and decreased the number of failure organs in septic shock and MODS patients.It was reported that plasma exchange therapy had decreased mortality in patients with MODS in some studies.But the side effects of plasma exchange therapy should be noticed，at the same time，and it is important that how to select patients and when to use plasma exchange therapy .

　　Key words：Plasma exchange；MODS；Sepsis

　　多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）指机体遭受严重创伤、休克或感染后，同时或序贯出现2个或2个以上系统功能不全或衰竭的临床综合征。其死亡率一直居高不下。据文献报道^[1]：MODS仅2个器官受累死亡率即达50％；若累及肺及肾脏，死亡率高达80％；4个以上器官受累，死亡率接近100％。因此，研究MODS的有效治疗措施已成为当务之急。近几年来，越来越多的临床医生将注意力集中在血液净化技术上来。本文现就其理论依据及应用现状综述如下：

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　　一般分离血浆有两种情况：⑴从健康人身体得到血浆加以储存，以备紧急时用于急救。⑵分离患者血浆加以丢弃，或在进一步净化处理后再回输给患者，通过取出血浆中的特定致病因子以达到治疗目的。血浆置换根据其分离方法可分为膜式和离心式。前者通过控制膜的孔径大小和形状来实现分离，不丢失细胞成分，但清除物质受到膜特定筛系数限制，要求较高的血液流速（100～150ml/min）。而后者是根据血液中各种成分的比重和密度不同，在离心力的作用下，对清除血浆成分更为有效，并可用于细胞成分分离，但易丢失细胞成分，需用枸橼酸盐抗凝。近几年血浆置换又发展了一些新技术，如⑴双重滤过技术（DFPP），这是一项称之为双重滤过血浆置换的技术，指血液滤过和血浆滤过。前者实现了从血液中分离出血浆的步骤，后者则从血浆中分离和保留蛋白，通过丢弃含球蛋白的血浆达到了排除致病因子的目的；⑵冷凝  滤过冷凝集蛋白；⑶热滤过  低密度脂蛋白；⑷蛋白A吸附；⑸免疫吸附；⑹血液透析联合血浆置换等。

　　目前许多疾病已将血浆置换作为一线治疗方案使用，如：血栓性血小板减少性紫癜、抗肾小球基底膜疾病、冷凝球蛋白血症、重症肌无力、药物中毒、新生儿溶血性疾病等。近年来国外对血浆置换用于治疗MODS开始关注并做了一些研究。

　　三、血浆置换治疗MODS的理论基础

　　大部分细胞因子是相对分子量在10000～30000的中分子物质，众所周知，血液透析的清除作用只限于分子量在5000以下的溶质，不能清除更大分子量或同蛋白质结合在一起的溶质，而后者却经常出现在许多疾病患者体内，如自身免疫性疾病的抗体（IgG、IgM等）、免疫复合物等。因此，血浆置换和血液滤过便成为一条新途径。血液滤过的溶质清除是模拟肾小球的滤过作用，以对流方式转运，在滤过膜截流范围内的所有溶质均以相同速度跨过滤器^[10]，其滤过量与跨膜压及其在血浆中的浓度有关，主要针对分子量在15000～20000间的物质清除力强。而TNF作为一种重要的细胞因子^[11]，是相对分子量为54000的三聚体，大于膜的截流量，不易被清除；且许多细胞因子本身具有较高的内生清除率，半衰期短（6～7min健康成人）^[12、13]。因此不难想象，血液滤过仅能去除不断释放入血的炎性介质中的一小部分。Sander等^[14]在最近的临床研究中发现，连续血液滤过可增加血浆IL－6的清除，而TNF－α无变化，滤过过程中IL－6和TNF－α均不降低，因此认为血液滤过不能有效减少细胞因子水平。增加介质清除率可通过两个途径^[15]：①增加血液滤过的置换量，即高流量血液滤过；②增大膜的孔径和通透性，改善其吸附能力；但易导致蛋白丢失，值得注意的是，血液滤过在清除炎性因子的同时，抗炎因子也被清除。内毒素及与蛋白结合的物质只有血浆置换才能清除。

　　相比之下，大多数血浆置换膜的截断值在3000×103，能滤过80％以上的大分子物质。由于它能去除分子量在滤过膜截流点以下的所有炎性介质、内毒素及代谢产物^[16、17]，同时获得来自健康供体的新鲜血浆，内含多种蛋白酶抑制剂、免疫球蛋白、凝血因子，有时可能使炎症/抗炎系统及凝血系统重新恢复平衡^[18]，衰竭器官功能恢复，细胞膜渗透压重建，致使体液重新分布，血管外液体向血管内转移，增加回心血量。部分研究人员还希望通过血浆置换去除抑制因子，刺激免疫功能的恢复^[19]。