目前产科麻醉的争论主要有下面四个问题：（1）分娩时实施硬膜外镇痛的时机是否会影响产程的长短或者宫颈扩张的速度；（2）区域性麻醉镇痛是否会增加阴道手术助娩和剖宫产术的危险性；（3）剖宫产麻醉的选择：区域麻醉还是全麻；（4）在非产科手术中，麻醉是否会增加产妇的风险。

    本文将对四个问题逐一进行概括性的讨论，并介绍美国产科麻醉界的最新共识。

一、分娩时实施硬膜外镇痛的时机是否会影响产程的长短或者宫颈扩张的速度

    传统的看法认为，如果硬膜外镇痛开始的太早（如在潜伏期），会明显减慢甚至终止产程的进展。但这个广为接受的临床教条却从未被合理的实验所验证。这种观点起源于上世纪八十至九十年代的一些硬膜外麻醉下分娩的观察实验，这些非随机化研究显示，早期硬膜外麻醉与产程进展缓慢和难产之间存在着一定的关系。

    但后来的前瞻性随机对照实验却得出不同的结论。Thorp等在一个随机实验的分析中发现，要求早期进行镇痛的产妇剖宫产手术的危险性较大。Ohel和Harats在一大样本前瞻性对照研究中发现，在宫颈口扩张3cm之前或者之后实行硬膜外镇痛对于产妇的分娩方式没有显著的影响；Holt等在另外一个前瞻性对照的研究中也发现：开始实施分娩镇痛时，胎儿先露的高低而不是宫颈开张的大小会对产程产生影响。

    Chestnut按随机分组方法将愿意接受硬膜外镇痛的产妇分为早期（宫颈开张平均4cm）或晚期（宫颈开张平均5cm）两组，两组分娩过程没有显著性差异。此后，Luxman研究表明，随机化安排产妇在宫颈口扩张达到4cm之前（平均为2.3cm）和之后（平均为4.5cm）实行硬膜外镇痛，产程和分娩方式的差异性都不显著。Wong等人在一前瞻性随机对照实验中再次证明，分娩时实施硬膜外镇痛的时机并不取决于宫颈开张的大小，分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不影响剖宫产率、提高分娩镇痛的效果还可缩短整个产程。在2007年第五期的美国麻醉学杂志上，Marucci等人对二十篇文章（包括九个荟萃分析文章，共3320名产妇）的研究分析显示，与分娩晚期相比，分娩早期实施椎管内麻醉镇痛不仅不影响剖宫产率、还可降低阴道手术助娩率、提高孕妇对分娩镇痛的满意度并促进胎儿的健康（提高胎儿血值并减少产妇静脉吗啡类药物的使用）。

    这些随机化实验与那些回顾性实验的差别在于，后者存在选择偏差。要求在分娩早期实行镇痛的产妇，可能是由于可导致难产的解剖或者生理的因素而较早地体验到疼痛。因此，早期一些回顾性调查认为硬膜外镇痛影响产程的进展，可能是由于选择偏差所致。当产程进入活跃期后，宫颈开张多大时实施硬膜外镇痛对产程进展的影响很小。美国麻醉医师学会和美国妇产学会已有了新的共识：只要产妇有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而硬膜外麻醉通常是优先的选择。

二、区域性麻醉镇痛是否会增加阴道手术助娩和剖宫产术的危险性

    阴道手术助娩通常是指使用吸引器或产钳进行的阴道分娩。尽管不同的医院或不同的产科医生阴道手术助娩发生率差异很大，但使用硬膜外镇痛肯定增加了阴道手术助娩的发生率。Sharma等对459名初产妇进行了一个迄今为止最好的随机化实验，在实验前详细制定了使用产钳的指导准则，结果显示阴道手术助娩率在接受静脉吗啡类药物镇痛组是3%，而在接受硬膜外镇痛组是12%。其中一个解释是，与静脉镇痛的产妇比，由于接受硬膜外麻醉的产妇镇痛效果更好，所以产科医生可能会更倾向于采用阴道手术助娩。

    区域性麻醉镇痛是否会增加剖宫产率，是硬膜外镇痛对分娩影响中最为重要的一个论题。按随机对照方法进行的实验显示，总体剖宫产率、初产妇手术率及难产率都没有显著差异。

    大量证据证实硬膜外麻醉对分娩的直接影响很少，而影响剖宫产率的决定性因素是产科医务人员。一个早期的前瞻性对照实验研究显示除了初产妇，导致剖宫产的最大影响因素是产科医生本身。另有调查报道，尽管使用相同的硬膜外麻醉，贫穷的病人和有私人护理病人的剖宫产率有差异。另外三个研究表明，通过同事间磋商、医师教育和公布医师的剖宫产率，可使医院的剖宫产率下降50%，同时也使硬膜外麻醉数量增加两倍。还有一个研究发现110个私人产科医师的剖宫产率与他们的病人的硬膜外麻醉的使用率无相关性。

    因此，有效的硬膜外镇痛可能会增加阴道手术助娩的发生率，然而，由于产科医生临床操作风格上的个体差异，很难确定对于某一特定患者来说这项风险的大小。剖宫产的风险并没有因为实施硬膜外镇痛而增加。

三、剖宫产麻醉的选择：区域麻醉还是全麻

    剖宫产的比例常年居高不降，在美国俄亥俄州立大学医学中心（作者本人所在单位），剖宫产占全部分娩的25%～30%，而中国国内的剖宫产率更高。手术选择区域麻醉或是全麻应是根据麻醉医师的经验、孕妇和胎儿的病史，剖宫产的手术指征以及手术的缓急程度而定。这里将分成两个部分来讨论：（1）择期剖宫产；和（2）急症剖宫产。

    择期剖宫产（elective cesarean section）

    接受区域麻醉的孕妇术中和术后的情况比接受全麻的好。Hawkins等研究发现全麻下剖宫产的产妇死亡率为0.0032%，而区域麻醉下剖宫产的产妇死亡率仅为0.0002%，这一差异主要是由于产妇的呼吸系统方面的因素所引起的。由于怀孕后的特殊生理和解剖变化，产妇存在困难气管插管的人数为普通人群的10多倍，短暂的呼吸停止可很快出现低氧血症，而且产妇出现误吸的几率较高。

    选择在区域麻醉下进行剖宫产对新生儿也有利。在一项研究中，Roberts等调查了择期剖宫产孕妇的病历，所调查的1601名孕妇中，371名采用全麻，286名采用硬膜外，231名采用腰麻，其余659名是腰硬联合麻醉。研究发现腰麻下剖宫产出生的新生儿最易发生酸血症，其次是全麻下的新生儿，而硬膜外麻醉下出生的新生儿酸血症的发生率最低。但其他的临床参数（如Apgar评分和对辅助呼吸的需要）显示区域麻醉下出生的新生儿比全麻下的新生儿要好。然而，值得注意的是酸血症主要是由呼吸方面（80%）的原因引起的，但这并不增加新生儿的并发症。鉴于上述原因，美国目前绝大多数的择期剖宫产选择在区域麻醉下进行。另外2个前瞻性研究，除了发现区域麻醉下出生的新生儿的Apgar评分相对较高外，还发现通过腰麻和硬膜外麻醉出生的胎儿出现酸血症的情况较少。

    由于腰麻起效快且麻醉作用确切，所以被广泛应用于择期剖宫产手术。Riley等的研究发现由于采用腰麻的患者从进入手术室到产科手术开始的时间比采用硬膜外麻醉的患者短，所以使用腰麻较硬膜外麻醉能更有效地促进手术室的周转。腰麻最常见的并发症是低血压，这也说明了腰麻下剖宫产出生的新生儿的脐带动脉血pH值相对于硬膜外和全麻下出生的新生儿的低的原因。已有很多方法可以预防腰麻后的低血压，但最重要的预防措施是确定子宫左置（仰卧时身体向左侧倾斜），从而防止仰卧位低血压综合征的发生。

    因此，由于区域麻醉对产妇和胎儿都更安全，因而是优先的选择。大多数的择期剖宫产，如果没有禁忌证，可以选择腰麻。硬膜外麻醉通常保留给已有硬膜外置管的孕妇、手术时间较长、有严重高血压或心脏瓣膜病变的孕妇。一般不选用全麻，除非孕妇拒绝接受区域麻醉。

    急症剖宫产（emergency cesarean section）

    和择期剖宫产的产妇相同，对急症剖宫产产妇施行区域麻醉，由于避免了可能的困难气管插管，产妇的预后应比全麻要好。事实上，急症剖宫产中对气道的管理比择期手术中更为重要。Endler等回顾了1972年到1984年密西根州产妇死亡的情况，发现15个死亡病例中有11个是由于不能成功进行气管插管而导致产妇死亡。

    区域麻醉下急症剖宫产出生的新生儿的状况也比全麻下出生的要好，但是大多数相关的研究都是回顾性的。Marx等在唯一一项前瞻性和部分随机性的研究中，评估了由于胎儿宫内窘迫而进行剖宫产的新生儿情况。手术的麻醉方式由孕妇自己选择，共有126位孕妇，其中71位选择了全麻，33位选择了腰麻，另外22位为硬膜外麻醉。所有孕妇从决定手术到手术开始的时间均不超过20分钟。然而，就这段时间而言区域麻醉比全麻要长。尽管存在着时间上的差异，但三组孕妇在新生儿出生后5分钟时的Apgar评分和脐带动静脉血的pH值均无显著性差异，但出生后1分钟时区域麻醉组新生儿的Apgar评分比全麻组的高。

    在选择腰麻时有两个需要关注的问题，一方面进行腰麻所需的时间可能较全麻为长，另一方面腰麻引起的低血压可能进一步影响子宫胎盘间的供血从而影响新生儿的预后。但也不应轻率地选择全麻，因为引起产妇发病和死亡的主要原因是气管插管的失败及误吸。

    产科医生通常习惯将多种由于胎儿宫內窘迫而施行的剖宫产都称为急症剖宫产。但为了更能说明问题，应该根据不同的情况将急症剖宫产进一步区分为紧急剖宫产（urgent cesarean section）和即刻剖宫产（stat cesarean section）。紧急剖宫产是指胎儿有一定的危险必须在情况进一步变坏前将其娩出。而即刻剖宫产，是必须立即进行的剖宫产，最关键的是时间。

    因此紧急剖宫产时，如果没有禁忌证，可采用腰麻或使用已经留置的硬膜外管实施硬膜外麻醉。而即刻剖宫产时（争取时间极为重要），如果孕妇没有困难气道或其他禁忌症，可考虑按快速顺序（rapid sequence）诱导施行全麻。如果孕妇存在或可能存在困难气道，则应在纤支镜或喉镜的辅助下，采取清醒气管插管或采用腰麻下手术。在这种情况下，如果决意采用全麻，只有在气管插管后并保证气道安全的情况下，才能对孕妇进行全麻操作。

四、在非产科手术中，麻醉是否会增加产妇的风险

    妊娠患者在怀孕期间接受麻醉和手术治疗是相当普遍的，保守的估计，有2%的妊娠妇女在怀孕期间会经历手术。在怀孕期间，阑尾切除术和胆囊切除术是最常见的两种外科手术，而卵巢囊肿等附件的手术是最常见的妇科手术。麻醉选择的注意事项应包括孕妇的安全、药物对胎儿的毒性反应（包括致畸和窒息）和早产。因为麻醉几乎总是和手术相关联，所以我们对单纯来自麻醉的有害作用所知甚少；包括手术应激（stress）、持续时间、部位、方法以及疾病的病理生理学变化和麻醉作用都会对孕妇产生影响。

    妊娠期腹腔镜腹部手术

    腹腔镜手术的优点包括降低失血，减少术后止痛药的需要量，缩短住院时间，早期恢复正常活动。因为许多急诊手术（如阑尾炎）在妊娠期不易诊断，诊断性腹腔镜检查可以排除一些疾病，降低母体和胎儿因不必要的手术而出现的并发症。腹腔镜手术后早期活动还可减少常见于孕妇的血栓栓塞。

    腹腔镜手术可能存在的缺点包括套管插入时对子宫和胎儿的直接损伤，通过直接吸收二氧化碳和/或继发于横隔移位引起的间接肺通气减少。另外，增加腹内压降低血液回流，从而降低心排量。除非伴随子宫动脉压增加，由于限制了子宫静脉血流出而降低子宫动静脉血压梯度，导致子宫血流减少。

    腹腔镜方法成功地用于妊娠妇女的许多普通腹腔手术中，包括妊娠早期（怀孕前三个月）的妇女。腹腔镜手术也在一些不常见的手术中成功的使用，包括妊娠期病态肥胖妇女的脾切除术和经腹宫颈环扎术。Rizzo对11例孕龄为16至28周的妊娠患者，作了1～8年的腹腔镜手术后随访，认为对孕妇行腹腔镜手术是安全有效的。一些实验曾尝试研究动物在腹腔镜手术时母体和胎儿的生理变化，发现气腹对母体和胎儿的一些生理指标有影响，但这对人类的意义还不清楚。

    因此目前认为，孕期腹腔镜手术，利可能大于弊，但应注意避免套管插入时对子宫和胎儿的直接损伤，使用最低允许的充气压力。