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韩文斌  郑斯聚

　　无论把MAC值作为吸入麻醉药效应强度的评价指标，还是用作掌握临床麻醉深度的参考数据，也无论把它用于各种手术刺激强弱的评估，还是用于全麻药作用部位及药理机制的探讨，弄清其影响因素都是非常重要的。现就近几年有关这方面的研究概况进行综述。

　　一、病人机体状况：

　　病人机体状况不同，对各种刺激的反应可能也有差异，从而影响MAC值。

　　(一)、生理状态：

　　由于各学者所测同一种吸入麻醉药的MAC值存在明显差异，推测年龄、种族等，可能对MAC值产生影响。

　　近几年，年龄改变导致生理功能变化对MAC值产生的影响已比较明确，总趋势为随年龄增长MAC值降低，但婴幼儿的这种规律性不很典型^[1,2]。Mapleson^[3]总结分析大量资料后得出以下结论：1岁以上病人，每增龄10岁，切皮MAC值约降低6%；在1～40岁范围内，每增减10岁，MAC值升降6.75%；40～80岁，每增减10岁升降5.5%。更精确的数值可以按公式MAC＝a(i,j)×10[bx]计算。其中b为根据MAC值与年龄关系算出的对数斜率常数(-0.00269)；x是与40岁的年龄差；a为40岁时某吸入麻醉药(i)的MAC值(j)。根据综合资料结果，氟烷的a为0.75%，异氟醚为1.17%，安氟醚为1.63%，七氟醚1.80%，地氟醚6.6%，N2O为104%。按公式计算的七氟醚MAC值与我们在国人测定的切皮MAC结果(46.6±9.9岁,1.68%±0.02%)极接近^[4]。至于其它MAC值(如清醒MAC等)是否也符合这一公式的规律，有待进一步验证。

　　目前，其他生理方面对MAC值的影响尚不十分确切。种族差异似乎存在，因为在北美人群测定的各种吸入麻醉药MAC值，多高于亚洲和欧洲人，或波动范围更大^[3]。动物试验表明，怀孕使羊的MAC值降低25%～40%；使鼠的MAC值降低16%～19%。临床研究显示，孕期8～12周妇女的异氟醚电刺激MAC值为0.775%，非孕妇为1.075%，怀孕使之降低28%^[5]。没有证实性别和胖瘦对MAC值有何影响^[2,6]。

　　(二)、病理状态：

　　现已注意到机体的某种病理状态可能使吸入麻醉药的MAC值降低。

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　　在狗的实验证明，常温体外循环使其安氟醚和异氟醚MAC值下降39%～64%，这种降低与麻醉药和氧合器类型及有无动脉滤器无关^[7]。动物试验发现，低体温也使MAC值下降，35℃低温小型猪的氟烷和异氟醚MAC值，比39℃常温时分别降低约25.35%和39.75%^[8]。在38℃常温与23℃深低温之间，体温每下降1℃，白兔的氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚MAC值分别降低5.1%、3.6%、4.4%和4.3%^[9]。动物实验还发现，重型闭合性颅脑损伤使大鼠的异氟醚MAC值，从正常的1.1%下降到0.4%，约降低63.6%，而轻、中度损伤无此影响^[10]。另外的研究提示，血压正常的脓毒症，使异氟醚MAC值从非脓毒症动物的1.4%降至0.8%，约下降42.9%^[11]。实验性糖尿病鼠使氟烷的夹尾MAC值从非糖尿病的1.16%降至0.90%，下降23%；使安氟醚的MAC值从对照值2.25%降至1.85%，降低18%；使异氟醚的MAC值从1.42%降至1.18%，降低17%；而这种改变可以被适宜的胰岛素治疗逆转^[12]。心肌病仓鼠的氟烷夹尾吸入MAC值（0.89%）比正常心脏仓鼠(1.15%)下降23%；异氟醚的吸入MAC值下降14%（1.39%比1.62%）；七氟醚的MAC值下降13%（2.00%比2.31%）；地氟醚下降7%（6.97%比7.48%）^[13]。

　　这些病理状态降低MAC值的机制目前尚不完全清楚，可能与影响动物对疼痛刺激的反应或机体内啡肽释放有关，具体情况需深入探讨。

　　二、测定方法：

　　不同的测定方法，所测得的MAC值可能不一样。

　　传统MAC值测定以夹尾(动物)或切皮(人体)为标准刺激，用体动作为观察指标。而近几年采用了许多其它刺激方式和监测标准，所测MAC值差异很大。以气管插管为标准刺激或以抑制交感肾上腺素应激反应为监测指标测定的MAC值明显升高，相当于传统MAC的1.3～1.5倍。以语言指令或视图为刺激，睁眼或记忆为指标测定的清醒MAC值明显降低，仅为切皮MAC的25%左右。因此我们提出了广义和狭义MAC的概念^[1]，目的就是为了明确这些MAC值各异的原因。另外，其它不同测定技术对MAC值也产生影响。例如快速冲洗法与慢冲洗法所测清醒MAC值有显著差异^[1,3,14]。

　　最近发现，测定MAC时刺激部位不同，测定值可能也不相同。Satas等^[8]在新生小型猪测定MAC值，正常体温时测定的夹尾氟烷MAC值为0.60%±0.12%，而夹爪MAC值则为0.82%±0.05%；低温时(35℃)，夹尾MAC为0.42%±0.10%，夹爪MAC为0.65%±0.06%。常温下异氟醚的夹尾MAC值为1.83%±0.28%，夹爪MAC为2.47%±0.28%；低温时(35℃)，夹尾MAC为0.85%±0.25%，夹爪MAC为1.83%±0.18%。两个刺激部位的MAC值有明显差异，夹爪MAC值高于夹尾MAC值，出现这种差别的原因还不清楚，可能与各部位对疼痛的敏感度不同有关。

　　三、配伍用药：

　　配伍使用某些与麻醉相关的药物，可以影响MAC值的变化。

　　(一)、术前用药和诱导用药：

　　关于麻醉前和诱导用药对MAC的影响研究不多，但传统观念认为，不用任何术前药，并以所测吸入麻醉药进行诱导时，测定的MAC值才具可信性。最近的一份报告也认为，术前口服羟基安定20mg，可能影响异氟醚MAC值的精确度^[15]。不过，近几年已有不少学者用小剂量硫喷妥钠(2～5mg/kg)或异丙酚(2mg/kg)加琥珀胆碱(0.5～1.0mg/kg)做诱导，进行MAC值测定。经过比较认为，这些诱导药对MAC值干扰不大^[1,4,16,17]。看来这种影响主要取决于药物种类、剂量、给药方法和时间。

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　　(二)、吸入药物：

　　一种吸入性麻醉药对另一种吸入麻醉药的MAC值肯定有影响。然而，配伍使用时它们之间是协同作用，还是相加作用仍有争论。过去多数研究已经证明，不同吸入麻醉药配伍基本为相加作用。例如吸入60%～70%的N₂O，可降低各种挥发性吸入麻醉药的切皮MAC值约60%^[1]。新近的研究进一步证实，在30～60岁的剖腹手术病人，25%的N₂O使七氟醚切皮MAC值从1.68%降为1.33%，50%的N₂O使其降至0.82%，70%的N₂O使之降到0.55%。回归分析结果表明，1%的N₂O大约使七氟醚MAC值下降1%，认为在成年人配伍使用70%以下的N₂O和七氟醚，呈现线性相加作用^[18]。在另一组非亚洲人的研究也证明，无论75岁以上老年人，还是18～35岁的年轻人，65%的N2O均使七氟醚MAC值降低约50%^[19]。在N₂O与异氟醚对EEG影响的研究中发现，每10%的N₂O可以降低异氟醚MAC值0.042个百分点，也表现为相加作用^[20]。我国学者用脑电双频谱指数研究N₂O与七氟醚的相互作用证明，每增加10%的N₂O可减少七氟醚MAC值0.12个百分点，也认为是线性相加作用^[16]。挥发性吸入麻醉药之间的相互作用研究较少，用果蝇的试验提示，安氟醚与氟烷之间也是相加作用^[21]。对非麻醉性气体与麻醉性气体间相互作用的研究发现，CO₂对果蝇的七氟醚MAC值无影响^[22]。

　　(三)、麻醉性镇痛药：

　　麻醉性镇痛药与吸入麻醉药相互作用的研究比较多，总的结果是，麻醉性镇痛药降低吸入麻醉药的MAC值，降低的程度不仅取决于镇痛药的种类，还与其剂量和用药方法有关。芬太尼使异氟醚MAC值降低1/2的血药浓度为1.67μg/L^[1]。静注芬太尼1.5μg/kg，可使地氟醚MAC值下降50%^[23]。在成年人，芬太尼血药浓度为1.0μg/L、2.0μg/L和3.0μg/L时，使七氟醚的MAC值从2.0%分别下降到1.8%、1.3%和1.1%^[17]。在5～10岁儿童，静注芬太尼3μg/kg和6μg/kg，20min后血药浓度分别为0.636μg/L和1.509μg/L，使七氟醚的切皮MAC值从2.72%下降至1.033%和0.642%，分别降低62.02%和76.39%^[24]。舒芬太尼降低异氟醚MAC值50%的血药浓度为0.145μg/L^[25]。需要指出的是，麻醉性镇痛药降低吸入麻醉药MAC，仅在一定范围内呈剂量依赖性，超出该范围呈非线性关系，大剂量时表现为封顶效应。

　　(四)、椎管内用药：

　　自从报道^[26]脊髓有可能参与全麻作用以来，椎管内用药对MAC值的影响，已成为探讨脊髓是否参与全麻作用的有效方法。结果显示，椎管内用药可以降低吸入全麻药的MAC值。把10和100μg神经激肽-Ⅰ(NK-Ⅰ)受体拮抗剂CP96,345，经导管注入鞘内，可使大鼠的异氟醚MAC值分别降低9.9%和15.3%，但不影响运动功能，这种作用还可以被P物质逆转，认为CP96,345通过抑制脊髓的疼痛传导，影响异氟醚的MAC值^[27]。经鞘内用竞争性N─甲基─D─天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂AP7(0.44～132nmol)和非竞争性拮抗剂MK801(30～90nmol)，均使大鼠的异氟醚MAC值下降，大剂量时影响运动功能，可以被NMDA(0.068～204nmol)部分逆转，认为也是通过脊髓作用降低了异氟醚的MAC值^[28]。在另一组实验，鞘内给竞争性NMDA受体拮抗剂CPP(0.1和1.0nmol)或7CKA(1.0和10nmol)，分别使大鼠的异氟醚MAC值下降9.9%～17.6%和10.5%～15.5%，对运动也无影响^[29]。鞘内给咪唑安定5、10、20和30μg/kg，分别使大鼠的异氟醚MAC值下降16%、31%、42%和53%^[30]。硬膜外腔给局麻药不仅降低切皮MAC值，还可使保留气管插管的MAC值下降^[31,32]。这一切说明，经椎管使用某些药物，完全可能影响MAC。

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