1  上呼吸道感染

    儿科手术中最常见而又无法更改的延期手术理由就是上呼吸道疾病(URI),在一项前瞻性、病例控制研究中显示：

   ·全麻下患儿呼吸系统并发症的发生率升高2～7倍

   ·术前患有URI的病人若行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍

   ·并发症的发生率和患儿年龄有关，1～5岁的患儿中等危险，5岁以后危险性则显著下降

呼吸系统并发症

    以往研究得出的结论，患有URI或者刚刚从URI康复的患儿，其呼吸系统并发症的发生率将会增加：

   ·轻微的并发症如轻度氧饱和度下降；

   ·严重的并发症如支气管痉挛、喉痉挛、插管后哮鸣、肺不张、肺炎、呼吸衰竭

    但是，值得注意的是：以往的研究存在方法缺陷：

   ·样本量小、

   ·URI没有明确的定义

   ·利用回顾性资料

Tait的研究

    Tait的研究试图克服以上缺陷，对1000多例择期全麻下手术患儿的研究显示：

   ·患有或近期患过URI的儿童其屏气和低氧饱和度（<90%）的发生率明显增高

   ·其他呼吸系统疾病的发生率也相对增加

   ·导致呼吸系统并发症的危险因素包括：气管内插管、早产史、手术涉及气道、气道高反应性以及鼻充血。

是否取消手术

   ·既然并发症的发生率增加，那么是否取消所有涉及URI患儿的手术？

   ·一个小儿平均每年患URI 6～7次，平均每次7～10天，URI后至少7周气道反应性会增高。

   ·这也就是说，一年52周中，平均仅有9周与URI无关。

   ·这意味着没有多少余地允许取消或重新安排手术。

   ·更有可能，在患儿等待下一次手术安排期间有可能再次患有URI。

延期手术

    Baker曾经建议，若患儿同时有以下症状中的两个就应该延期手术：

   ·咽喉痛、打喷嚏、流鼻涕或鼻充血

   ·干咳、体温在摄氏38.3（华氏101）以上

   ·咽喉或喉部不适。

高风险因素：

   ·哮喘患儿（尤其是上感使其症状加重者）

   ·支气管肺发育不良者

   ·早产儿

   ·一岁以下患儿

   ·镰状细胞性贫血

   ·手术涉及气道的患儿

    对于存在上述危险因素的患儿应严格做好术前评估并强烈建议推迟择期手术。

2  哮喘

   ·哮喘是小儿的常见疾病

   ·小儿哮喘呈间歇性发作，表现为气道阻力增高

   ·大多数患儿在无症状期也有肺功能减退，无症状的患儿手术和术后并发症的风险增加

病情分类

    哮喘的病情可以分为三类：

   ·有哮喘病史但无需药物常规治疗

   ·哮喘反复发作，需预防给药，但现不处于活动期

   ·现处于哮喘发作期或缓解期症状加重

术前评估：

   ·第三类患儿由于处于哮喘发作期，所以手术必须延期

   ·急性呼吸道病毒感染是诱发气管痉挛的高危因素，择期手术应延期4～6周

   ·轻度哮喘患儿术前2h给予β2激动剂:沙丁胺醇（舒喘灵）0.1～0.2mg（每喷0.1mg，1～2喷）

   ·中度哮喘患儿另需术前一周有规律的吸入β2激动剂和皮质激素:普米克0.1～0.2mg/d

   ·重度哮喘患儿还需口服皮质激素5天,泼尼松，每日1～2mg/kg,分2～3次服。

术前用药

   ·口服咪唑安定0.5～1mg/kg，可以预防焦虑引起的支气管痉挛

   ·术前六个月内规律使用激素的患儿，术前应加覆盖剂量

诱导药物：静脉麻醉药

   ·硫喷妥钠可以引起组胺释放，麻醉作用较弱，单独使用硫喷妥钠插管容易引起支气管痉挛

   ·氯胺酮，释放儿茶酚胺，引起平滑肌松弛，支气管扩张，可以用于哮喘发作患儿的急诊手术的麻醉诱导

   ·利多卡因可以预防支气管痉挛反射，副作用小，一般在气管插管前1～3min推注1～1.5mg/kg，如果直接经气管喷雾容易诱发哮喘

   ·异丙酚抑制气道反射

吸入麻醉药

   ·七氟醚可以减少喉痉挛和心律失常的发生率，扩张支气管，是较好的诱导用药。

   ·异氟醚也有支气管扩张作用，但易发生憋气和喉痉挛

肌肉松弛药

   ·箭毒和阿屈库胺会引起组胺释放，应禁用

   ·维库溴胺、罗库溴铵、顺—阿屈库胺是比较好的选择

    新斯的明合用阿托品不会引起支气管痉挛

3  困难气道

儿童困难气道的常见原因分为四类：

   ·第一类是由于先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，例如包括喉（软骨）软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌骨发育不良，这种情况常在出生后不久或婴儿期出现；

   ·第二类包括气道感染，例如会厌炎、哮吼与白喉，表现为气道进行性阻塞，常常持续时间较短；

   ·第三类是儿童气道的突然阻塞，如异物吸入或外伤；

   ·第四类包括未发现先天性或获得性气道畸形但却有意料不到的明视插管困难的患儿。

可能导致困难插管的先天性综合征

插管的难易度判断

    通过检查下列几项可以判断：①张口程度；②颈后伸程度；③下颌骨和颚骨的形状大小；④检查口腔和舌。

围手术期的处理

    阻塞的程度和位置及困难气道管理的预计都影响围手术期的处理方式。

    ①用标准喉镜或纤支镜进行清醒插管。预给氧或操作中充分给氧能够有效的减轻氧合不足。纤支镜是非常实用的方法，适用于各年龄阶段的儿童。

喉镜清醒插管

   ·喉镜暴露困难的儿童在诱导前应轻度镇静，用面罩维持自主呼吸，这种方法在给与肌松剂，丧失自主呼吸前保障气道安全。

   ·患者保留自主呼吸，可以在呼吸音指导下行气管插管：在见不到正常气道解剖结构时，在气管导管内放一根导丝并将导管前端锐角弯曲（弯曲90）以使导管尖端正对着声带，然后听呼吸音，一旦听到气体进出，导管顺着导丝滑下去（导丝勿进入）。这种技术使导管口成锐角放入而不对组织造成损伤。

5  癫痫

   ·是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放，引起一过性和发作性的脑功能障碍

   ·小儿癫痫中最常见的是大发作，约占80%，也是全身发作的一种，典型表现是突然尖叫一声，继而意识丧失，两眼上翻，面色发绀，牙关紧闭，吐白沫，四肢抽动，有时存在大小便失禁，历时数秒钟到数分钟，若超过30分即为癫痫持续状态，此症大脑缺氧明显，使脑功能受损

术前评估

   ·抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。

   ·抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。

麻醉前准备

   ·术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因，麻醉前必须稳定病人情绪.

   ·抗癫痫药物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静药。

   ·为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。安定或丙嗪类药有预防癫痫发作的功效，可以选用。

麻醉方法选择

   ·由于病人无法自主癫痫发作，以全身麻醉为首选，尤其是癫痫发作较频繁者。

   ·某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、神经丛（干）阻滞或局部浸润麻醉。

全身麻醉注意事项

   ·麻醉诱导宜采用静脉诱导，可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。丙泊酚和乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波，若用于诱导，宜加大用量。

   ·易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用，若如与安定、巴比妥或冬眠药复合使用，其使用指征可适当放宽。

   ·肌松药以去极化肌松药为首选，抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用的时效，手术中肌松药的量需要增加，最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药。

   ·麻醉期间特别要重视避免缺氧、二氧化碳蓄积和体温升高等易诱发癫痫发作的病理因素。

   ·在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可能。

区域性麻醉注意事项

   ·要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。

   ·为防止术中癫痫突然发作，术前药镇静药的剂量要加大。

   ·局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作.