2004年10月卫生部和国家统计局的中国居民营养与健康现状调查中显示我国成人超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计人数分别为2亿和6000多万，大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0％和12.3％，儿童肥胖率已达8.1％，而今我国肥胖者已远远超过9000万名，专家预测，未来十年中国肥胖人群将会超过2亿，近年欧洲及美国的统计显示肥胖率亦达15～22％，肥胖已成为世界面临的一个严重的公共健康问题。

    肥胖病人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险，肥胖引起的解剖异常也给麻醉管理带来困难，因此日益增加的肥胖病人对麻醉医生来说既是一个重大的挑战也是一个必须克服的难题。

一、肥胖的标准

    近年来体重指数（body mass index, BMI）已普遍用于衡量肥胖的标准，体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m²）＝体重（kg）/身高（m）²，标准体重男性的BMI为22kg/m²，女性为20kg/m²，BMI<25kg/m²，属正常，BMI>26kg/m²为超重（overweight），BMI>30kg/m²为肥胖（obesity），BMI>40 kg/m²为病态肥胖（morbid obesity）。

二、呼吸系统病理生理改变

    肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，补呼气量（ERV）、功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少，而闭合容量（CC）不减少反而可能增加，严重时功能余气量小于闭合容量，部分小气道提前关闭，因此当远端无通气肺泡仍有灌注时，便产生通气/灌注（V/Q）失调，静脉血掺杂增加，氧分压（PaO₂）降低，大部分病态肥胖病人的动脉CO₂分压（PaCO₂）仍在正常范围，属单纯肥胖，但有5%～10%病人可在静息状态下出现低通气量及高CO₂血症，即所谓肥胖性低通气量综合征（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合征（pick-wickian syndrome），此综合征包括极度肥胖、嗜睡、低肺泡通气量、周期性呼吸、低氧血症、继发性红细胞增多症、肺动脉高压、左右心室增大（尤以右心室增大为主）、右心功能不全、凹陷性水肿、肺部罗音和肺水肿，病人常于睡眠开始后即出现舌后坠致上呼吸道梗阻，继后因缺氧及CO₂蓄积迫使病人苏醒而恢复呼吸，入睡后又再发生舌后坠，周期性发作呼吸暂停，使病人不得安眠，以至白天嗜睡为其特殊表现。此也可称为睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome, SAS），SAS的诊断标准为患者睡眠中在有吸气努力的情况下，呼吸气流停止超过10秒，且每小时发作5次以上，并伴有动脉氧饱和度下降超过4％，主要原因是肥胖患者脂肪组织在咽部堆积使咽腔狭窄，颈部及下颌部脂肪组织厚使口咽和喉咽部的腔外压增加，当睡眠或诱导后喉保护性肌肉松弛时压闭咽腔。

    体位改变对肥胖病人肺容量的影响非常明显，仰卧位较直立位时横膈抬高，补呼气量进一步减少，导致在正常潮气量通气时功能余气量低于闭合容量，随之产生肺通气/灌注异常，或明显的右向左分流，甚至发生低氧血症；因此麻醉后功能余气量进一步减少，故加大通气量、控制呼吸对肥胖病人围术期低氧血症的预防是很有必要的。

脂肪组织代谢活跃，肥胖人的大量脂肪组织必然增加氧耗量及CO₂的产生，异常增多的胸壁和腹壁脂肪降低了胸廓风箱样活动，并使膈肌上抬，为了呼出增多的CO₂以维持体内正常的CO₂分压（Pa CO₂）、驱动厚重的胸腹部，肥胖病人在静息时必须维持较大的分钟通气量，当运动或发热时，代谢率增加使原本已超负荷运转的呼吸系统雪上加霜。

    大多数肥胖病人其PaO₂虽降低，但有充足的分钟通气量用于维持正常的CO₂并保持对CO₂变化所应有的反应，因此直立位时不会产生通气不足，但这种平衡非常脆弱，仅改变体位就可产生戏剧性改变，随着肥胖程度的增加，肺部并发症及由肺动脉高压所引起的病变越来越重，使得病人的健康状况越来越差，可演变为OHS，OHS病人手术和麻醉的风险非常高，仅取仰卧位对他们来说就可能是致命的，如果有坐位睡觉的病人，应引起高度重视，但这类病人经过哪怕轻度的减肥就会大大改善其生理状况，所以对于择期手术的肥胖病人应强调术前减肥。

三、心血管系统病理生理改变

    肥胖病人的循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗量的增加而增加，其增加的心排血量主要供应脂肪组织，肥胖病人运动时心排血量的增加比正常体重的人更明显，长期的前负荷增加，使左室心肌肥厚、扩大、心室壁顺应性降低，收缩功能减退，左室舒张末压（LVEDP）和肺毛细血管楔压（PCWP）增高，加之长期的心排血量和血容量增加，体血管阻力增加，最终导致左室功能不全；大多数肥胖病人因肺血容量增加、左室舒张末压增高、慢性低氧性肺血管收缩、肺容量减少及横膈抬高等使肺动脉压增高，导致右室功能不全，这给临床麻醉处理带来极大的困难。

    肥胖病人患高血压的风险是正常体重人的10倍，主要因体重超过理想体重后，血容量及心排血量相应增加致血压升高，严重高血压及中度以上高血压分别占肥胖人群的5％和50％。

    肥胖与猝死之间的关系尚无定论，室性期前收缩包括无症状的三联律、四联律及室性心动过速，这可能是肥胖病人引起猝死的不祥之兆，脂肪组织浸润心传导组织，可继发传导阻滞，也是猝死的可能因素，肥胖病人甘油三脂增高，从而使缺血性心脏病的发生率增加，易并发冠心病、心肌梗死和猝死。

四、其他系统改变

    肥胖病人糖耐量降低，故常并发非胰岛素依赖性糖尿病。

    禁食状态下的肥胖病人仍有高容量和高酸性的胃液，90％已禁食的过度肥胖病人，其胃液量大于25m1，胃液pH低于2.5，肥胖病人腹内压增高，所以误吸及吸入性肺炎的发生率均高于非肥胖病人。

五、药效动力学及药代动力学

    肥胖病人肝脏功能常发生一些异常，影响经肝脏代谢药物的清除，但不影响药物的Ⅰ相代谢（如氧化、还原及水解反应），而通过Ⅱ相结合途径（葡萄糖醛酸及硫酸盐结合）清除的药物，肥胖病人的代谢较正常人似乎更快。

卤素类吸入麻醉药在肥胖病人体内的代谢高于正常人，从而可能引起血浆氟离子浓度增高。肥胖病人吸入恩氟烷4MAC/h后，血浆氟离子浓度峰值达52mmol/L，平均22mmol/L。与正常人比较，即便吸入恩氟烷少于2MAC/h，肥胖病人血清无机氟化物升高速度更快、峰浓度更高、维持时间更长，虽然短时间麻醉后临床上未发现肾损害，但长时间吸入恩氟烷有可能造成肾损害（30mmol/L）或严重的肾毒性反应（90mmol/L）；肥胖病人吸异氟烷2.5MAC/h后血浆无机氟离子浓度仅6.5mmol/L，故异氟烷可列为肥胖病人吸入麻醉药的首选；正常人吸入七氟烷（2.5MAC/h）后，血清氟离子浓度远低于肾毒性水平（29mmol/L），但用于肥胖病人可能有潜在的危险。

    药物血浆浓度受稳态分布容积和清除率的影响，肥胖病人脂溶性麻醉药的分布容积更大，一次给药剂量的血浆浓度低于正常人，最终消除半衰期延长，如脂溶性药物咪达唑仑的消除半衰期在肥胖病人明显长于非肥胖病人（分别是8.4小时与2.7小时），这与肥胖病人咪达唑仑的表观分布容积较大，而清除率与非肥胖病人相似有关。

    肥胖病人和非肥胖病人异丙酚的初始分布容积没有差别，在稳态血药浓度下，全身清除率和分布容积与体重相关，分布容积和清除率的同时增加抵消了消除半衰期的延长，故没有证据表明异丙酚在肥胖病人体内有蓄积现象。

    肥胖病人芬太尼的分布容积并不增大，按标准体重给药时，和非肥胖病人的药代动力学参数相似。

    水溶性药物在肥胖和非肥胖病人的分布容积、消除半衰期和清除时间相似。但病态肥胖病人维库溴铵（0.lmg/kg）的肌松恢复时间比正常人慢（TOF75％恢复时间分别为82士30分钟与50士9分钟），而阿曲库铵（0.5mg/kg）的肌张力恢复时间在两组人群中相似。

六、麻醉前病情评估及用药

    肥胖病人麻醉前评估除详细了解病史及体检外，应着重了解呼吸和循环系统的问题。

    呼吸系统评估应询问与麻醉和手术有关的上呼吸道梗阻、气道暴露困难史及睡眠时有无气道阻塞的症状（经常性的夜间打鼾，有无呼吸暂停等），这些现象提示病人在意识模糊或麻醉诱导时，可能发生机械性气道梗阻或难以处理的气道暴露困难。有研究表明病理性肥胖患者全麻插管困难的发生率高达24％，而需清醒插管的比例为8％。因此访视病人体检时除应检查头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度是否受限、张口度（正常大于3横指）及下额尖到甲状软骨的距离（正常大于3～4横指）外，还应仔细检查病人口内和咽部的软组织皱褶，此外，Mallampati分类法（主要依据悬雍垂的可视情况而定）亦可帮助医生判断会厌暴露的困难程度；老年肥胖病人或吸烟者，肺部检查时可能有支气管痉挛，肥胖病人应有胸部X线摄片及坐位和仰卧位的血气分析，病态肥胖病人应重点检查PaCO₂是否增高，对睡眠带鼾声者应注意有无SAS，对这类病人更应进行详细的检查和准备，麻醉前忌用阿片类药物，可用少量镇静药静脉注射或口服，不宜采用肌注，口服地西泮效果满意，但应严密监测呼吸，全麻或清醒插管前应给阿托品，以减少气道分泌物。

    心血管系统应详细了解病人的活动度及对体位改变的适应能力，心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图对明确心脏节律、功能、大小以及血供情况十分重要，必要时可行冠脉造影或肺动脉导管检查。

其他必须了解空腹血糖、糖耐量，如果发现有糖尿病或酮血症时，应该在手术前给予治疗；还应询问病人是否有食管反流症状，麻醉前应给制酸药（H₂-受体阻断药），如手术日晨给胃复安l0mg或雷尼替丁300mg口服，也可两药合用；若血红蛋白大于165g/L，术前可考虑放血及血液稀释。

（2）、全麻药物选择中吸入以异氟烷列为首选，在吸入低浓度麻醉药的同时加用异丙酚6mg/（kg·h）（其体重按矫正值计算，即理想体重IBW十[0.4×超出体重]），可产生满意的麻醉效果，阿片类药物中芬太尼的药代动力学在肥胖病人与非肥胖病人之间并无差异，瑞芬太尼代谢快术后呼吸遗忘时间短可用于肥胖病人，而吗啡会延长通气支持的时间，应谨慎使用，肌松剂以阿曲库铵较为理想，如阿曲库铵lmg/kg的作用时间在肥胖病人与非肥胖病人相似。（3）、肥胖病人全麻后，特别在仰卧位时可进一步关闭小气道，使功能余气量降低，甚至低于闭合容量，由此非通气肺泡的灌注进一步增加，导致静脉血掺杂增加及动脉血氧分压剧降，采用大潮气量（10ml/kg）人工通气有利肺部的均匀通气。（4）、肥胖病人的循环血量、血浆容量和心排血量随着体重和氧耗量的增加而增加，左室前负荷增加，加之长期的心排血量和血容量增加，体血管阻力增加，最终导致左室功能不全，另外肥胖病人因肺血容量增加、左室舒张末压增高、慢性低氧性肺血管收缩、肺容量减少及横膈抬高等使肺动脉压增高，导致右室功能不全，这就要求麻醉诱导、术中、术后拔管都平稳，尽量减少前后增加的因素，比如高血压、心率快、过多的容量补入等，但有效血容量太少时大潮气量人工通气的高气道压可能阻碍肺小血管血流流入上部肺组织，使通气血流比例进一步失衡，增加右向左分流量，所以肥胖病人的容量控制非常严格，多了少了均不行，这给临床麻醉处理带来极大的困难，肥胖病人手术难度大，出血相对多，输血指征亦应放宽。（5）、气管拔管指征：①病人完全清醒，②肌松药及阿片类药残余作用已完全消失，持续抬头5秒以上，自主呼吸16～20次/分，③吸入40％氧时，pH7.35～7.45，PaO₂＞80mmHg或SpO₂＞96％，PaCO₂＜50mmHg，④呼吸机显示的最大吸气力至少达25～30cmH₂O，潮气量＞5ml/kg，⑤循环功能稳定，⑥做好双人面罩通气和再次插管准备；拔管后放置口咽或鼻咽通气道继续面罩吸氧，可半坐卧位，并监测SpO₂ 1～3天。有匹克威克综合征的肥胖病人，术后第一天应预防性机械辅助通气，以防低氧血症。

八、术后管理

    肥胖病人腹部手术后的死亡率是非肥胖病人的2.5倍，部分原因可能与肥胖病人脆弱的心肺功能有关，因此，必须加强对术后并发症的防治。

    有研究表明肥胖病人术后6、24小时FRC、FVC、FEV₁、MMF明显低于正常体重病人，且术后肠胀气、因疼痛引起的腹肌痉挛、横膈抬高等加重术后肺功能不全，以致肥胖病人术后易发生低氧血症，腹部手术后低氧血症可持续3～4天，故术后4～5天内应持续氧疗，并进行SpO₂监测，如循环稳定，协助病人取半卧位或坐位可改善肺功能，减轻低氧血症，其他如湿化气道、尽早进行胸部理疗以及在护理人员帮助下早期活动等，肥胖病人手术后呼吸功能恢复至术前水平往往需2～3周；肥胖病人术后深静脉血栓及肺梗塞发生率比正常人高应及时预防。

    术后镇痛有利于病人咳嗽及深呼吸，并可有效地纠正低氧血症，预防肺部并发症，这对肥胖病人尤为重要。如果手术前已放置硬膜外导管，可经硬膜外导管给局部麻醉药或含阿片类药物的局部麻醉药镇痛，肥胖病人硬膜外镇痛所需的局部麻醉药或阿片类药物的剂量与正常体重病人所需用量相似，由于肥胖病人呼吸道管理困难，而硬膜外阿片类药物镇痛可能出现延迟性呼吸抑制，故更需要在严密监护下进行。如果阿片类药物采用PCA经静脉给药对伴有OHS的病人有较大的危险。