一、围术期心肌缺血的发生以及监测手段的选择

1．围术期心肌缺血的特点

    在存在冠心病或有危险因素的病人上，非心脏手术围术期心肌缺血的报告的发生率在20%和63%之间变化。在整个围术期中，术后心肌缺血的发生最为频繁：与术前心肌缺血发生率相比约3:1；与术中发生率相比为5:1。大多数高危病人术后缺血一般在手术日和手术后一天发生，而大多数缺血事件在手术结束和麻醉清醒时开始。90%以上的术后心肌缺血事件是无症状的。这些围术期心肌缺血的发生特点对围术期心肌缺血监测的选择会产生重要影响。

2．常用心肌缺血监测

    心肌缺血的诊断没有统一的标准，一般来说，诊断依赖于血流动力学（肺动脉嵌压和或左房压波形），心电改变（ECG），功能改变（心超），代谢（冠脉乳酸产生），生化（CK-MB和或肌钙蛋白），局部灌注（核素扫描）。各种技术都有其独特的敏感性和特异性。在围术期对心肌缺血的实时监测常用的有肺动脉嵌压波形，食管超声心动图以及心电监测。

2.1  肺动脉导管

    心肌缺血发生后由于收缩功能以及心室顺应性的改变会导致PCWP的增加，如果是整体性心肌缺血或者涉及了乳头肌造成乳头肌功能紊乱以及二尖瓣反流，那么标志性V波就会出现。但是非缺血因素也会导致PCWP的增加（例如急性后负荷增加，肺静脉顺应性的降低以及非缺血来源的二尖瓣反流）。而且在缺血时如果只有较小区域，整体的心室顺应性没有受到影响，PCWP就不会不增加。由于PCWP在术中并非持续监测，而肺动脉舒张压在探测心室顺应性改变的敏感性则比PCWP更低。

2.2  食道超声心动图

    TEE显示的室壁运动异常可以在出现在ECG改变之前就发现心肌缺血。但是TEE用于围术期缺血探测有很多局限性。目前这一设备比较昂贵，维护费用高，需要深入的训练来保证准确的结果解释，另外， TEE只能在全身麻醉中使用，而且探头在诱导后才能插入，在诱导这一关键时期，TEE无法使用。心肌缺血会导致心肌顿抑，心肌会持续表现为收缩功能降低，即使在心肌缺血解除后仍然存在。在TEE上就表现为持续的室壁运动异常。血流动力学异常在没有心肌缺血时也会导致新的局部室壁运动异常。急性低血容量（心脏充盈降低）会导致一些原先有左室收缩功能异常的病人出现新的收缩性室壁运动异常。后负荷的急剧改变也会导致节段性室壁运动异常。在主动脉瘤手术病人，在更加近端的主动脉阻断后会出现室壁运动异常发生增加。

2.3  缺血ECG改变

    分析ST段趋势是监测心肌缺血最简便的无创方法，对围术期心肌缺血的心电图分析发现，几乎毫无例外都表现为ST段压低，而很少出现ST段抬高。大多数术后的心梗都是术后早期发生，而且没有症状的，大多数是（60～100%）是非Q波型的，发生前都有ST段压低。长时间（单次时间>20～30min或累积时间>1～2h）ST-段改变才与不良心脏预后相关，短期的缺血表现（<10 min）与术后心肌缺血和心脏并发症不相关，所以通过对ST段分析早期发现和处理心肌缺血在非心脏手术中是非常重要的。

    ST段压低的机理：ST段代表了2相中的复极过程。正常情况下，心室复极向量是从心外膜向心内膜方向，缺血时胞内钾丧失会导致损伤电流的出现。目前有两种理论解释ST段的改变，一种理论认为由于出现非损伤区朝向损伤区的舒张电流，所以静息电位抬高，所以ST段相对下移，（收缩电流理论）；而另外一种理论则认为，损伤区朝向非损伤区的收缩电流改变了2相电位，ST段出现真正的下移（舒张电流理论）。舒张电流理论解释可能更加准确，而收缩电流并不是心肌缺血所特有的。

二、怎样进行缺血ECG监测

    围术期心肌缺血主要由ECG探测和确定。但是报告的发生率与心前导联的选择和数量，缺血型ST段改变的定义（程度和时间），数据获取的模式（持续或间歇）有关。

1．导联选择

    三电极系统在心肌缺血诊断上作用有限。改良三电极系统可以增加探测心前区心肌缺血的敏感性，常用的是CM5和CS5，CM5导联的右手电极放置在胸骨柄上，左手电极放置在V5位置；CS5导联将右手电极放置在右锁骨下，左手电极放置在V5位置，左足电极作为地线。然后在监测中将Ⅰ导联探测前壁缺血，Ⅱ导联探测下壁缺血。如果没有心前导联电极，CS5双极导联是最好，最简单的方法。但是必须注意，改良双极肢体导联与真正的心前导联是不一致的，它的R波波幅更大，ST段的反应被放大，所以需要将R波放大因素考虑在内来改善围术期心电监测。

    五电极系统是最常用的探测心肌缺血的方法，在Kaplan首先报道V5导联在发现心肌缺血上比肢体导联更加敏感后，心前V5导联常作为监测术中心肌缺血的首选导联（敏感性75%）。但是Landesberg在研究中发现V4导联敏感性更高（83%），而且这一导联术前基础心电图ST段等电位更加常见，所以这一导联可能更加容易发现心肌缺血。如何理解V4，V5导联敏感性的差异呢？由于心内膜缺血ST-段向量朝向心室的心尖（V5最接近），人体形态上的因素会影响心脏在胸腔中的位置，这些因素（如性别，体态，胸腔大小）都会对向量方向产生影响。病人真正的“V5”导联并非处于标准V5导联的位置，因此，敏感性会出现差异。结合Ⅱ导联和V4、V5导联可以将敏感性提高到96%。，然而，目前的监护仪通常无法提供多个心前导联电极。所以推荐Ⅱ导联和V5导联联合运用进行心肌缺血的监测。

    EASI系统：根据心电向量原理，Dower在1980发展了12-导联ECG监测，ECG信号由4个胸部导联和1个参考电极得到，电极分别放置在胸骨上部（S），胸骨下部第五肋间（E）以及左右两侧腋中线胸部下部水平（I和A），第五个电极可以随意放置。这五个电极可以给出心脏电活动的各个平面的信息，根据向量的关系转换为衍生的12导联ECG。然而，由于存在QRS波形幅度改变或位置改变后向量改变，心律失常、起搏以及心率相关的ST段形态改变等因素，这一方法有很高比例的假阳性反应（40%），目前通常运用于急性冠脉综合征的监测。在围术期，由于干扰因素更多，所以在术中的运用尚有待研究。

2．ST段改变诊断标准

    ST段改变的常用标准为水平或下斜型压低>1mm，然而在一项对438例病人6年随访研究中，ST段出现2mm下斜压低病人冠脉事件发生率为13%；水平压低2mm病人发生率为9%；而在上斜型ST段压低2mm（J点后0.08秒）病人也为9%。由于发生率相当，所以一些标准将上斜型压低也纳入。必须强调的是上述研究采用CM5导联监测。在一些比较运动平板实验与血管造影结果研究中，将上斜ST段改变纳入诊断改善了敏感型但是出现了更多的假阳性。目前在围术期监测中，心肌缺血导致ST段改变推荐的诊断标准为：水平、下斜型ST段压低0.1mv；在非Q波导联ST段抬高0.1mv，缓慢上斜型ST段压低0.2mv。

    缺血定位：ST段压低一般总是在1个以上前侧心前导联（V4-V6）出现，但是无法依靠这些导联上的改变来定位累及的冠状动脉。多个导联的阳性反应（伴随更大程度的压低以及出现下斜型ST段）与更大面积的心肌处于危险中相关。而ST段抬高则可以准确定位累及的血管。如左前降支阻塞最敏感的导联是V2和V3，III导联对右冠最敏感，回旋支阻塞导致的反应不一致，主要抬高的导联是后壁心前导联（V7，V8，等）或其他对应的心前或肢体导联ST段压低。在大多数情况下，右室的缺血通常会出现Ⅱ导联的抬高，与下壁缺血相似，监测V1导联或右侧心前导联可以及时发现右室缺血。

3．ST段分析的假阳性和假阴性

    心肌缺血并不总是导致ST段改变。在血管造影中，左前降支阻塞84%出现ST段抬高，右冠阻塞出现率为92%，左回旋支仅为32%。在手术室中，假阴性也常常发生。在一项研究中，比较了血流动力学参数，心肌乳酸形成和ST段改变的相关性。采用Holter 监测V2，V5，AVF敏感性1.6%，特异性100%；打印记录分析II和V5敏感性17.5%，特异性为87.7%。

4.2  信号处理

    在一段时间采样后，就可以得到一个数字QRS波模板，监护仪通过基准点的确定进行自动的ST段分析。但是必须注意ST段自动分析是建立在一段时间（如10～15秒）QRS平均波形基础上，产生的是ST段的变化趋势，而并非针对个别的波形。如果QRS不正常（宽大QRS，PVC等）就会出现了很大的错误。因此，为了避免错误发生，需要目测证实监护仪的诊断。大部分监护仪在固定的区域监测ST段的改变，如HP监护仪监测J点后108ms，Marquette则在J点后60ms，Detax在J点后80ms进行监测，而在心率出现显著改变时，这些测定位置可能会带来很大的误差，跨且大部分监护仪无法区分上斜型与水平、下斜型ST段压低。所以在围术期掩盖根据情况及时调节等点位点、ST段测定点的位置。如果计算机报告出现显著改变，就需要打印ECG核对分析保证准确。

5．缺血的其他心电变化

    T波：心前导联对称倒置的T波在存在CAD以及不稳定心绞痛和伴有ST段压低的常常预示着这些病人可能存在左主干病变或左前降支病变。在发生心肌全层缺血时，最早出现的是T波高尖，这一现象通常是一过性的，容易被忽略。R波波幅的显著增加也出现在这一时期，R波在心肌缺血时波幅增高可以用Brody效应来解释，在心腔内血容量急剧增加时，电的传导型改善，体表的R波波幅增加。因而缺血时心室扩张时就出现了R波波幅的增加。R波在V5，V6的波幅与左室大小有关，但是在肢体导联，V1导联无关，这可能跟胸壁距离密切相关。室性异位节律，特别是室性心动过速，也可能与心肌缺血相关。特别是在那些有冠心病危险的病人出现时就需要高度考虑是否开始抗缺血治疗。

三、心肌缺血心电监测FAQ

1．非心脏手术围术期心肌缺血的实时监测手段有哪几种？有什么优缺点？

    在围术期对心肌缺血的实时监测常用的有肺动脉嵌压波形，食管超声心动图以及心电监测。PCWP改变监测心肌缺血的敏感性很差，但是可以提供液体管理和血管活性药物的运用的信息。TEE新出现的局部室壁运动异常伴随的心肌缺血可以在ECG改变之前出现，但是需要专业训练，费用高以及主要只能在插管病人上使用限制了在非心脏手术中运用TEE，然而，如果术中诊断困难，插入TEE可以很快提供诊断治疗的信息。心电监测是围术期监测心肌缺血最简便的无创方法。

2．围术期心肌缺血的心电改变特点是什么？

    对围术期心肌缺血的心电图分析发现，几乎毫无例外都表现为ST段压低，而很少出现ST段抬高。大多数术后的心梗都是术后早期发生，而且没有症状的，大多数是（60～100%）是非Q波型的，发生前都有ST段压低。长时间（单次时间>20～30min或累积时间>1～2h）ST-段改变才与不良心脏预后相关，短期的缺血表现（<10 min）与术后心肌缺血和心脏并发症不相关。

3．如何选择心肌缺血监测的导联？

    三电极系统在心肌缺血诊断上作用有限。改良三电极系统可以增加探测心前区心肌缺血的敏感性，常用的是CM5和CS5，但是必须注意，改良双极肢体导联与真正的心前导联是不一致的，它的R波波幅更大，ST段的反应被放大，所以需要将R波放大因素考虑在内。五电极系统是最常用的探测心肌缺血的方法。推荐Ⅱ导联和V5导联联合运用增加心肌缺血监测的敏感性。

4．围术期心肌缺血诊断标准是什么？

    水平、下斜型ST段压低0.1mv；在非Q波导联ST段抬高0.1mv，缓慢上斜型ST段压低0.2mv。ST段压低无助于累及血管的定位，而ST段抬高则可以定位累及血管。

5．心肌缺血心电监测有哪些注意点？

    心电监测有诊断模式，监测模式和过滤三种模式可以选择。但是采用监测和过滤模式可能掩盖ST段的改变。ST段监测存在假阳性和假阴性，R波波幅小是产生假阴性的最主要原因。很多因素都会导致没有心肌缺血而出现ST段压低。洋地黄治疗，低钾等都会导致ST 段压低。其他围术期原因有低温，位置改变，心动过速，通气过度等。不同人群中出现ST段的意义是不一样的，当显著ST段改变发生在有冠心病病史以及高危病人上，就应该作为心肌缺血的发生，及时开始抗缺血治疗。

6．除了ST段改变，还有那些心肌缺血的心电表现？

    T波也可能会出现改变，如表现为T波高尖等；R波波幅在心肌缺血早期会出现显著增加。室性异位节律，特别是室性心动过速，也可能与心肌缺血相关。