一、老年人的生理和病理特点

   （一）神经系统    

    老年人传入传出神经的传导速度减慢和信号幅度减低，故其各种感觉的阈值普遍增高，另外其脑内许多区域的阿片受体随年龄的增加而减少，老年人对吗啡或其它麻醉性镇痛药的敏感性增高可能与此有关。另外植物神经系统功能减退，压力反射活动明显减弱，当应用的麻醉药物或麻醉方法使血浆儿茶酚胺浓度降低或迅速产生交感神经阻滞作用时，容易导致严重低血压的发生。

   （二）心血管系统

    1．生理改变：结构和功能发生衰退，主要表现为大动脉的弹性纤维增厚，血管变硬，心壁肌层增厚，间质纤维化增加。心脏瓣膜也可发生钙化和纤维化。正常人30岁以后动脉收缩压以每年1mmHg的速度增加，心输出量和心指数则以每年1%和0.7%的速度减少。

    2．病理改变：老年人常患有多种疾病如高血压、冠心病、脑血管硬化等。据统计老年人心血管系统完全正常者不足15%，50%～60%的老年人患有心血管疾病，许多人即使没有临床症状在检查时也被查出有心肌缺血。在评估老年人心血管功能时最重要的是了解其贮备能力，在安静状态时血流动力学可保持相对稳定，但在应激状态下，因为心肌明显受损，心输出量不能相应增加以满足机体的需要，显示出贮备功能不足，在麻醉手术期间应特别注意。

   （三）呼吸系统  包括肺实质和胸廓的改变。

    1．肺实质的变化：弹性组织逐渐被纤维结缔组织所代替，肺弹性回缩力减退，肺泡逐渐膨胀，总面积减少；

    2．胸廓的变化：胸壁组织钙化、纤维化，胸廓变僵硬，弹性降低，呼吸系统的顺应性明显降低，膈肌、肋间肌退变使收缩效能降低。

    上述改变导致老年人的最大通气量、肺活量、时间肺活量、肺总量减少，残气量和气道阻力增加，呼吸作功明显增加，肺通气/血流比失调，肺气体交换功能降低，PaO2、SaO2及动脉血氧含量降低。总之，老年人呼吸系统的贮备功能明显降低，麻醉中和术后早期应重视呼吸功能的监护，防止呼吸衰竭和其它并发症的发生。

   （四）消化系统和肝脏

    1．肝脏组织形态学上的变化：老年人肝萎缩，体积变小，重量变轻，实质细胞数量减少，粗面内质网减少，滑面内质网相对增加，溶酶体增加。肝细胞随着老化的进程再生能力、储备能力、解毒能力和蛋白合成能力降低，对药物的代谢能力也随之降低。

    2．肝脏代谢功能上的变化：老年人肝脏萎缩，肝细胞数量减少并有不同程度的变性，肝功能减退，肝合成白蛋白功能下降，故血浆白蛋白减少，而球蛋白含量相对增加。肝解毒功能下降，药物代谢速度减慢，影响药物的灭活与排除，易引起药物性肝损伤。肝代偿能力差，肝细胞损伤后恢复较慢。由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白质等营养缺乏，导致肝脂肪沉积。由于结缔组织增生等因素，易造成肝纤维化和肝硬化。

   （五）泌尿系统与水、电解质及酸碱平衡

    老年人肾脏体积及功能均逐渐下降，肾血流也随年龄的增长而减少，并且影响肾小球滤过率（GFR）。肾功能的衰退使老年患者的肾储备功能减少，术中更容易发生水、电解质紊乱。另外，随着年龄的增长下降的肾血流可能更容易导致脱水或充血性心力衰竭。这些因素使得急性肾功能衰竭发生的危险性增加。因此，与麻醉关系密切的有两点：其一老年人维持水电解质和酸碱平衡的能力降低，易发生失代偿；其二依赖肾排泄的药物清除速率减慢，半衰期和药物作用时间延长，应适当调整和准确掌握用量，而且保证尿量不低于0.5ml/kg/h。

   （六）内分泌系统及代谢

    肾上腺、甲状腺等萎缩和纤维化，应激反应能力降低；糖耐量降低，故围术期不宜补充大量含糖液体；基础代谢低，产热少，对寒冷的血管收缩反应降低，术中术后应注意保温，防止低温对代谢产生的不利影响。已经证实寒颤能增加耗氧量，从而给肺脏和心血管系统带来巨大的压力。老年人对于这种氧需求的增加可能不能充分代偿，结果造成低氧血症，在已知或有隐匿性冠状动脉疾病的患者还可能造成心肌缺血。

   （七）血液系统

    1．肾促红细胞生成素生成释放减少，在一定程度上可造成贫血。

    2．血中白蛋白浓度降低，使体内游离药物浓度增加。

   （八）运动系统

    老年人骨、关节、肌肉的生理退化性改变，给麻醉处理带来不便。

    1．椎管内麻醉：由于老年人脊柱钙化和纤维化退变以及骨质疏松造成脊柱弯曲等畸形，使实施硬膜外操作的难度增加，同时也增加了穿刺的危险性。老年人椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，椎管内扩散相应增加，再加上老年人硬膜外间隙变窄，少量局麻药即可引起较宽范围的阻滞。

    2．全身麻醉：全麻状态下，病人对外力冲击所具有的防御反应均已消失，再加之老年人骨、关节、肌肉、韧带的退变，骨骼强度减弱，肌肉、韧带对关节的保护作用也相对削弱。此时，若手法不当或用力过猛，极易造成骨骼和关节的损伤。

    常见的有：全麻诱导期间托下颌和面罩给氧手法不当或用力过猛时，由于关节囊的萎缩松弛及韧带退化后的保护作用消失，均可能造成颞颌关节脱位；在肌松药的作用下，颈部肌肉张力消失，此时强力扭动头部或于搬动病人时强力牵拉头部，或仅托住病人肩部而让头部任意下垂及摆动等，均可能导致颈椎脱位、椎间盘突出，其中以颈5、6最为好发，严重者造成颈髓损伤，甚至高位截瘫。

二、老年人药理学特点

   （一）药代动力学

    老年人体内水分减少，肌肉萎缩，脂肪含量增加，明显影响药物的分布和半衰期；同时肝血流和酶的活性降低，药物的清除速率也明显降低。

   （二）药效动力学

    1．吸入麻醉药：老年人对吸入麻药的敏感性增加，随年龄增大，其MAC随之降低。由于老年人的心血管贮备能力降低，各种调节、代偿机制反应迟钝，吸入麻醉中易发生循环抑制。

    2．静脉麻醉药：老年人对静脉麻醉药的敏感性增加，耐受性降低，同等剂量对循环呼吸的抑制作用增加。阿曲库铵以霍夫曼（Hoffman）方式降解因而很少受年龄的影响；琥珀酰胆碱全部由血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶活力明显减弱，麻醉时剂量也应适量减少；泮库溴安主要经肾脏排出体外，高龄可使其清除率下降40%，并延长作用时间65%；维库溴铵大部分以原形经胆汁排出，经肾脏排出仅占20%，所以高龄很少使药效增加，偶尔有作用时间延长的病例。

三、老年病人的麻醉特点

   （一）术前评估及准备

    老年人因全身性生理功能降低，多合并其它疾病，对麻醉手术的耐受力降低，故其围术期的危险性普遍高于一般病人，术前必须详细了解其生理病理状态，作出全面评估。如遇高风险老年手术病人，应与外科医师、内科医师共同讨论术前处理，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下实施手术，必要时可延期或取消手术。

    1．术前评估：包括病人的全身状况及心肺肝肾等重要器官的功能，神志、精神状态等。若术前循环系统有高血压Ⅱ期以上、充血性心衰、心肌梗塞、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞、多源性及频发室早；呼吸系统有慢性支气管炎发作期、哮喘、中度及以上阻塞性和∕或限制性通气功能障碍；肝功能异常、血浆白蛋白<29g/L；肾脏：血肌酐>133μmol/L、血尿素氮>7.1mmol/L；严重糖尿病等；以上情况均不适于麻醉，如必须手术，麻醉前应制定相应的麻醉预案。

    2．术前准备：有明显器官功能异常和生理功能紊乱的病人，术前应予以积极治疗纠正。严重的高血压特别是Ⅱ期以上者，应力求控制到160∕100mmHg以下；心肌梗塞者，择期手术应推迟到6个月以后；充血性心衰、严重的心肌缺血、心绞痛和严重的心律失常等，术前也应力求控制。

   （二）麻醉前用药

    一般，老年人麻醉前用药避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用要减量，有明显心肌缺血的病人不宜用阿托品。

   （三）麻醉方法

    无论哪种麻醉方法或用药都有其优点和不足，故应根据具体情况选择既能满足手术要求又对机体生理扰乱轻，安全性最有保障的麻醉方法。

    1．部位麻醉：只要能满足手术要求均应尽量采用，但应适当减少剂量和延长重复给药的时间间隔。椎管内麻醉：适用于一般情况及心肺功能较好的老年病人，上胸段、颈部手术特别慎用，且需减量，术中辅助性镇痛，镇静药的使用也要小心谨慎。老年病人实施连续硬膜外阻滞时，由于棘间韧带、黄韧带纤维化或钙化，椎体肥大和骨质增生，椎间隙摸不清，椎间孔狭窄，可造成穿刺困难，采取旁正中法或侧入法多能成功。另外老年患者椎管内动脉硬化，局麻药中肾上腺素宜减量（1:50 0000）或不用，以防影响脊髓血供。

    2．全身麻醉：近年来，老年人手术采用全麻者逐渐增多。对全身情况较差，心肺功能严重受损及夹杂多种其它疾病的老年人，采用全身麻醉，只要掌握得当，其术中麻醉管理更简便、平稳。诱导：根据病人情况选择对循环抑制轻的药物，诱导中充分供氧，并避免插管后的呛咳和呼吸对抗。维持：采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药再辅以低浓度吸入（对循环影响小的）麻醉药的静吸复合麻醉，可避免单纯静脉/吸入麻醉的一些弊端，使麻醉更平稳。苏醒：老年病人术毕苏醒延迟和呼吸恢复不满意者较多见，应注意鉴别是麻醉作用还是肌松未恢复所致。拮抗剂的使用应小心谨慎，老年人在应用肌松药拮抗剂时，不应该减少拮抗药的剂量。应用吡啶斯的明比新斯的明产生的心律失常要轻。有心血管疾病的老年人，在预防性注射拮抗新斯的明的胆碱效应的阿托品时，容易导致心律失常，应改用长效抗胆碱能药物如格隆溴铵。

四、麻醉管理中的注意事项

   （一）麻醉中的监测

    常规监测无创血压、心电图和SPO2，必要时需要进行通气功能监测、呼吸气体分析、有创动脉监测、心功能监测、体温监测、血糖监测、电解质监测以及尿量等。

   （二）呼吸管理

    常见有呼吸抑制、呼吸道梗阻，术后苏醒延迟、通气量不足。非插管全麻下应用麻醉辅助药物过多易引起呼吸抑制；舌后坠、口腔内分泌物过多可引起呼吸道梗阻。

   （三）循环管理

    常见有循环抑制、充血性心衰、高血压及心律失常等。循环抑制表现为心率减慢、血压降低，常因麻醉药物的直接抑制、交感神经被阻滞、牵拉内脏引起迷走神经反射等引起。