1  术后低氧血症与通气不足

    呼吸系统的并发症，是老年全身麻醉后苏醒期威胁病人生命的主要危险因素。文献报道术后低氧血症的（SaO2<90%）发生率为20～30%。其原因为误吸、气道阻塞、支气管痉挛和通气不足（高碳酸血症）等。据报告在接受全身麻醉后转入PACU的24057例病人中，发生呼吸系统紧急问题的占1.3%，其中低氧血症发生率为0.9%，通气不足0.2%，气道阻塞也达0.2%。需要置入口咽或鼻腔气道为59.7%，需手法处理气道者占47.6%，2例病人（占0.1%）需行气管内插管，80例需行人工通气。回顾分析2001年1月至2004年6月间我院7437例PACU病例资料，其中符合低氧血症的为162例，占2.2%（162/7437），162例低氧血症中136例（136/162，84%）病人经面罩吸氧、置口咽通气道、鼓励病人咳嗽与深呼吸、翻身拍背等处理后，SpO2能在极短时间内恢复至正常，仅26例（26/162，16%）病人需作进一步处理；这26例中65岁以上老年人11例（42%）。老年人由于呼吸肌萎缩、肺弹性减退等呼吸系统解剖生理变化，影响通气与换气功能，加上病情严重和合并症多，上腹部手术后疼痛、麻醉药及肌松药的残余作用，呼吸系统慢性炎症等均可影响患者的呼吸功能，易诱发呼吸功能不全；老年病人一旦发生低氧血症均较严重，对药物不敏感，增加了救治难度。我们的经验与体会是：1、术前正确评估，积极治疗合并症；2、术前戒烟、鼓励咳嗽、作深呼吸锻炼，增加呼吸储备；3、选择短效麻醉药物，尽可能选择全+硬麻醉，维持合适的麻醉深度，术中有效的通气、充分供氧，避免术中低氧与缺氧；4、术后充分复苏，正确评价呼吸功能，严格掌握拔管指征，不勉强拔管；5、拔管后保持呼吸道通畅，严密观察呼吸指标；6、随时准备作紧急处理；7、必要时带气管导管转ICU继续呼吸支持治疗。

2  低体温

    老年病人围术期易出现低体温，术后低体温不仅影响术后早期苏醒，还可使去极化肌松剂作用持续时间延长，强度增加，氧离解曲线左移、促进低血钙及引起酸中毒、心律失常、血液粘稠度增高、外周血管阻力增加、血小板隔离在肝静脉系统内致血小板减少，纤维蛋白原也减少、血小板功能降低等。有研究报道，60%病人进入PACU时体温低于36℃，在PACU经处理后约有81%病人离开PACU时体温正常，但仍有18%病人回病房时体温偏低。当病人清醒时，体温上升，出现寒颤反应，耗氧量增加达静息时的4～5倍，可引起心肌缺血，这对老年病人特别危险。

    术后低体温，重在预防，皮肤消毒液、冲洗液、库血、各种输注液体均应加温；在呼吸回路上安置湿化器可回收病人呼吸气的热和湿化气，能有效维持湿化和最少的热丢失。此外，控制室温是预防热丢失的有效方法，室温大于24℃，成人病人可保持正常体温；隔离皮肤也是减少皮肤热丢失最容易和有效的方法。老年患者转入PACU后，只要继续术中的保温措施，一般体温不会低于36℃。

3  谵妄与躁动

    苏醒期谵妄指苏醒早期发生的一种可逆的，波动性的急性精神紊乱综合征，可分为：①躁狂型，表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；②抑郁型，表现为对刺激的反应下降和退怯行为；③混合型，在躁狂和抑郁状态间摆动。精神障碍的基本特征是注意力的紊乱。最为突出的特征是定向力障碍、注意力分散，不能记住当前所发生的事，以后不能保持一致的思维。苏醒期精神障碍极大多数是暂时性的，主要表现为兴奋骚动、谵妄，通常是全身麻醉药特别是吸入麻醉药未完全清除，但患者又出现了伤口疼痛、引流管特别是全麻后插入的导尿管的不良刺激所致。急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为痴呆或抑郁，特别是与痴呆共存时更难以诊断。

    当老年患者全麻后出现谵妄、躁动时，我们的体会是在PACU继续对患者用小剂量异丙酚镇静，必要时配合小剂量氟哌利多（1mg以内）和术后早期的镇痛等措施，同时加强呼吸支持，配合麻醉气体吸附器等，加速体内吸入麻醉药的排除。一般经过30-60min的积极处理，极大多数患者均可完全苏醒，安返病房。此外，全麻诱导前置入导尿管和胃肠减压管较全麻后置入可显著降低术后躁动的发生率。最近，我们尝试用自主研发生产的一次性无痛导尿管用于全麻病人留置导尿，增加了病人对全麻后对导尿管的耐受必性，显著降低了苏醒期因导尿管不适所致的躁动。

4  苏醒期低血压

    通常若患者收缩压低于术前20%，或正常人低于100mmHg，原有高血压者低于130mmHg，即可认为低血压有重要临床意义。低血压是老年病人苏醒期常见并发症之一。如不及时处理，可能导致其他并发症的发生如脑缺血或中风、心肌缺血或梗死、急性肾功能不全、脊髓缺血甚至瘫痪等。一旦出现低血压，首先要检查监测仪器，排除人为因素和仪器故障，以避免不必要的治疗和引起医源性高血压。

    老年病人麻醉苏醒期低血压的主要原因是低血容量（常见原因围术期补液不足、术中出血、体液蒸发、转移和丧失、术后进行性出血、容量血管扩张、静脉回流减少等）、心功能下降（麻醉药物直接心肌抑制、容量负荷过多、心肌缺血、ARDS、电解质酸碱平衡紊乱等）、外周血管阻力降低（药物过敏、严重酸中毒、抗高血压治疗、麻醉药的残余作用）和心律失常（心动过缓、心动过速、房颤等）。通常是去除出血、气胸、凝血功能障碍等原因，对症处理，如及时补充血容量、适量的缩血管药物、强心利尿、调整前后负荷和外周血管阻力、纠正心律失常等，一般均有良好效果，对于经常规处理后血流动力学仍然不稳定者，可请他科会诊，必要时转入ICU进一步监测治疗。

5  苏醒期高血压

    老年病人通常术前合并有高血压，全身血管阻力增加，苏醒期因麻醉减浅、镇痛不全、术前高血压控制不满意、气管导管刺激和气管内吸引、低氧和高碳酸血症、低温和寒战、兴奋和躁动、补液过量或使用升压药不当、膀胱充盈等因素，苏醒期高血压极为常见，因此要加强监测。通常在PACU中，术前血压正常者，若SBP大于180mmHg、DBP大于90mmHg，术前高血压正常者，若SBP大于220mmHg、DBP大于110mmHg，诊断为高血压；老年病人心脑血管粥样硬化发生率高，高血压若不及时处理，易并发心肌缺血、心肌梗塞、脑血管意外等严重并发症。

    苏醒期高血压处理的原则是去除病因（镇静、镇痛、减少刺激、早拔管）；降压药物根据病情可选择硝酸甘油、压宁定；β受体阻滞剂爱司洛尔、美托洛尔；拉贝洛尔等。对高龄、体弱或心脏功能差的病人，则可采用硝酸甘油降压。它对心脏无抑制作用，可扩张冠脉血管，改善心肌供血和提高心排血量。停药后血压恢复较缓，且较少发生反跳性血压升高。此外，术前良好的高血压控制是预防苏醒期严重高血压的根本措施。

6  苏醒延迟

    老年患者全身麻醉停止给药后，病人一般在30～90分钟当可获得清醒，对指令动作、定向能力和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神志仍不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟。苏醒时间除与病人个体生理和病理状态有关外，还与麻醉药血/气分配系数和肺泡通气功能直接相关，病人肺泡通气不足则是苏醒延迟最常见的原因。此外，麻醉前用药、诱导和维持麻醉的药物、复合用药如阿片类、肌松药的剂量和持续时间等也是影响因素。但对老年患者苏醒延迟还应该考虑其他影响的因素如低氧症和高碳酸血症、酸中毒、低糖血症、高渗综合征、电解质失调（Na+, Ca2+, Mg2+）和水中毒、低温、中枢神经系统的损伤（脑缺血、颅内出血、脑栓塞、脑水肿）的可能，应及时予以生命支持和纠正。我们体会，老年人因术前伴有慢性肺部疾病，术中及苏醒期可因吸入高浓度氧而出现高碳酸血症，发生CO2麻醉而不伴有低氧症，从而导致苏醒延长，此时只要能及时缓慢排出CO2，患者多能在短时间内清醒。当然，对于术后2小时仍不清醒又排除了代谢、麻醉药残余作用等原因，及时进行颅脑CT或核磁共振扫描是确诊的重要手段。

    处理原则：①支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气（包括机械性通气），补充血容量的不足，保持电解质的平衡。②实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。若有异常，则可纠正并采用相应治疗。③若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若疑为麻醉性镇痛药和肌松药的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。④可请内分泌或神经科有关专业医师进行会诊与治疗。

7  恶心与呕吐

    术后的恶心与呕吐（PONV）是全麻后很常见的问题，PONV发生率为20%～30%。老年病人苏醒期发生恶心呕吐的危险因素主要有糖尿病、焦虑、胃容量增加如肥胖、胃肠减压导管刺激、诱导期间胃胀气、腹腔镜手术、中耳手术、术后疼痛、应用阿片类药、低血压等。

    苏醒期预防和治疗恶心、呕吐的药物主要有：1、氟哌利多，通过对中枢多巴胺受体的拮抗而发挥镇吐效应，小于20ug/Kg不影响清醒。有报告指出,小剂量氟哌利多与地塞米松并用时，对腹腔镜胆囊切除术的镇吐作用优于恩丹西酮。2、5-羟色胺拮抗剂，5-HT拮抗剂如恩丹西酮等对5-HT受体有高度选择性，能有效预防和治疗PONV，对呼吸和血流动力学无明显的影响。但老年人静脉输注时，应注意其可能发生无症状性QRS、PR间期的延长。预防性用量为0.05～0.20 mg/Kg。此外，针刺疗法对防治PONV也良效，并为国际权威杂志和书籍所引用。