失血性休克（hemorrhagic shock），常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管胃底曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等，往往在抗休克治疗的同时需要紧急手术处理来消除病因。而在此过程中，肾脏由于其本身的特点和休克时机体病理生理的改变往往先受到打击，易发生急性肾功能衰竭（ARF）。Brivet等于1996年报导术后并发ARF的死亡率可达58％。

1  休克时肾功能的改变

肾功能的改变在休克早期就可发生，这时多为功能性的改变，因为此时还不伴有肾小管的坏死。主要临床表现为少尿或无尿，其发生的主要机制如下：

   （1）在休克早期，有效循环血量的减少可直接导致肾血流量不足，使肾小球滤过压降低，滤过率减少。这一时期肾素-血管紧张素系统和交感-儿茶酚胺系统的激活也可使肾血管收缩，这是因为肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配，而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括约肌都发生收缩，并且由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压明显降低，因而发生严重的缺血缺氧。

   （2）在休克早期，肾小管上皮细胞虽然已经发生缺血，但是因为持续时间尚短，故这些细胞仍能保持正常的重吸收功能，加上此时醛固酮和抗利尿激素分泌增多，所以肾小管对钠水的重吸收加强。肾小球滤过率的减少和肾小管重吸收的增强就可导致少尿或无尿。但此时肾功能的变化是可逆的。一旦休克逆转，血压恢复，肾血流量和肾功能即可恢复正常，尿量也将随之而恢复正常。因此尿量变化是临床判断休克预后和疗效的重要指标。

    当休克持续时间较长时，可引起急性肾小管坏死，发生器质性的肾功能衰竭。此时即使肾血流量随着休克的好转而恢复，患者的尿量也难以在短期内恢复正常。肾功能的这些改变，将导致严重的内环境紊乱，包括高钾血症、氮质血症和酸中毒等。这样就会使休克进一步恶化，故许多休克患者，尤其是老年患者常死于急性肾功能衰竭。

2  手术麻醉期间的保护策略

2.1  术前快速评估ARF的危险性

2.1.1  病史相关性  术前通过病史、化验室检查可初步确定危险因素，如术前血尿素氮或血清肌酐增高，可初步确定具有肾功能障碍病史，或存在其它肾病。因门脉高压发生食管胃底曲张静脉破裂者，可能在出血前已合并功能性肾衰或无症状性肾功能障碍。此类病例在围术期容易发生肾缺血和肾毒损害。

2.1.2  年龄的相关性  老年人肾小球滤过率（GFR）和RBF减少，几乎都无法承受任何肾损害。同时老年人心血管疾病和肾动脉粥样硬化的发生率高，容易发生肾血流部分受阻。休克状态下，其肾脏更易于发生缺血缺氧。

2.1.3  病因相关性  除因肾血流量减少导致肾脏的损伤外，引起失血性休克的不同病因也可加重肾损害。创伤后的疼痛刺激可进一步激活交感肾上腺活性，导致肾皮质收缩和肾小管缺血。动脉瘤破裂急症手术常因血液动力学非常不稳定而并发ARF，发生率为26％。Olsen等报告，腹主动脉瘤修补术后ARF的发生率为12％。因低血容量、血红蛋白尿、外源性肾毒物质或脓毒血症等因素，创伤病人容易并发急性肾小管坏死，并且创伤后一旦发生ARF死亡率可高达90％。尤其重度挤压伤时，因动脉闭塞或分隔综合征可引起急性肌坏死和横纹肌溶解，可继发肌红蛋白肾病。

2.1.4  药物相关性  抗休克时预防性应用抗生素，如头孢菌素、万古霉素等在其代谢过程中，可在肾细胞内达到毒性浓度而诱发ARF。有时为了确定出血位置而应用的造影剂可与锯齿状红细胞结合，阻塞微血管，导致肾小管直接受损。

2.1.5  手术相关性  手术过程中血流动力学不稳定，以及大量输液和应用肾毒药物时，ARF的危险性也相应增加。需要阻断主动脉和/或需进行体外循环的手术对肾功能均产生影响， 有人报道体外循环心脏手术后有50％病人可并发肾功能障碍。

2.2  手术麻醉期间的保护策略

2.2.1  基本原则和处理  保护肾功能的关键是尽快恢复循环血容量，将血压提至最低肾灌注压以上，缩短低血压期。尤其对于具有ARF高危因素的病人及早采取肾保护措施，将肾小管损伤的程度减至最轻。并全面监测血流动力学，包括中心静脉压（CVP），肺动脉嵌楔压（PCWP），心脏指数（CI）和外周血管阻力（SVR）等，以指导输血输液，尽量保证肾灌注；常规安置导尿管测定每小时尿量，维持其尿量在0.5～1ml·（kg·h）^-1以上；进行血气分析，并根据检验结果，及时纠正酸碱和水电解质紊乱，了解血液成分的变化情况，选择相应的液体成分输注。

2.2.2  麻醉方法和药物选择  对失血性休克病人一般选择全身麻醉的方法，而全麻本身及药物都有降低GFR和尿量的趋势，有些还减少RBF。而且现今临床常用的静脉麻醉药往往需经肝肾代谢及排泄，麻醉药物联合应用不当也可加重肾脏毒性。一般情况下，常用剂量的芬太尼、舒芬太尼，阿芬太尼不会明显影响血压和肾血流量。有研究表明，应用舒芬太尼适度麻醉抑制交感神经的输出具有肾保护作用。异丙酚用于心血管功能状态差和血容量不足的患者时可引起血流动力学剧烈的变化，不适合应用于此类患者。咪唑安定起效快，镇静作用强，具有顺行性遗忘作用。有报道麻醉诱导时和术中给予小量的咪唑安定（0.025～0.07mg/kg），能显著地减少芬太尼的用量。氯胺酮有交感样兴奋作用，使血压上升，心率加快，且诱导迅速，特别适用中重度休克病人。还通过改变肾自身调节，能增高RBF，且在失血性低血容量期间RBF仍能维持，但尿量减少。联合咪唑安定和氯胺酮用于麻醉诱导和维持，术终必要时给予氟吗泽尼，可获得浅麻醉、深镇痛、无知晓、循环稳定和及时苏醒等麻醉状态。肌松药可选择阿曲库铵、维库溴铵。挥发性麻醉药具有与剂量相关的循环抑制，同样也影响肾血流动力，因此在麻醉深度适宜的情况下尽量控制吸入的剂量。

2.2.3  肾保护的药理学对策

   （1）呋塞米（furosemide）  具有增加尿流和减少肾小管氧耗的效应，但如用药过量可致低血容量和肾低灌注而产生危险。因此当进行充分容量复苏之后，仍持续存在少尿无尿现象时，可适量应用。

（2）多巴胺（dopamine）  小剂量多巴胺具有扩张肾脏及内脏血管、快速利尿、抑制近曲小管Na＋重吸收等作用，因而可增加肾血流和肾小球滤过率，直接抑制肾小管对钠的重吸收。但Holmes等总结了临床试验的结果，认为小剂量多巴胺不具有明确的肾保护作用，且可加重内脏缺氧，损害胃肠道功能，延迟呼吸机的撤离，不适用于危重病人。宗酉明等人也研究发现小剂量多巴胺不具有肾保护作用。

   （3）甘露醇（mannitol）  可降低近端肾小管对钠、钾、钙、磷酸盐和水的重吸收，降低髓袢升支粗段对氯化钠以及集合管对水的重吸收；还可减轻由肾小球低灌注引起的血管充血和内皮细胞水肿。但要谨慎甘露醇可能引起的血管内容量丢失、高渗透压、低钾、低钠等。

   （4）钙通道阻滞药（calcium channel blocker）  引起肾小管扩张和RBF及GFR增加，阻止钙流入细胞内及防止再灌注损伤，产生肾保护作用。夏志雄等人研究发现地尔硫卓对失血性休克犬的肾脏具保护作用。

   （5）乌司他丁（ulinastatin）  属蛋白酶抑制剂。具有抑制胰蛋白酶等各种胰酶活性的作用，此外尚有稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶的释放和抑制心肌抑制因子产生等作用。它对多个内脏器官的缺血再灌注损伤具有保护作用。陈婷婷等人报导，对创伤失血性休克兔应用乌司他丁可显著降低治疗组兔血NE，肾组织MPO和尿NAG，对肾脏具有保护作用。

   （6）N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl-L-cysteine, NAC）  具有多种生物活性，不仅能够转化为谷胱甘肽起到保护细胞的作用，还可清除自由基，发挥抗氧化、抗炎作用，可以对抗休克状态下的一些病理生理改变，对心、肝、肺等多种内脏器官具有很好的抗缺血再灌注损伤作用。Komisarof等研究发现对持续性低血压的病人应用NAC，可降低SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）评分大于8的病人ARF的发生率，并且可以降低病人病初4天的SOFA评分，但是两组病人整体ARF的发生率并无明显影响。

   （7）其他  生长因子（growth factors）某些生长因子可改善动物模型ARF的转归，主要作用在促进缺血性ARF时的肾单位再生和修复，加速肾功能恢复。促红细胞生成素（Erythropoietin, Epo）Epo对失血性休克大鼠肾损伤具有保护作用，并且这种作用可能与提高肾组织中SOD水平，降低肾组织中IL-6水平有关。