1  血液稀释对机体血液动力学的影响

1.1  AHH对血液动力学的影响

    在AHH中，患者血流动力学稳定情况尤为引人关注。有研究显示，AHH时患者血压、心率在围术期波动较对照组平稳。中心静脉压虽然明显增高，但仍基本处于正常机体可耐受范围之内，这主要是由于代血浆的快速输注使机体有效循环血容量增加，改善了患者在麻醉后由于血管扩张而引起的血容量相对不足的状态，使心输出量增加，使循环功能更加稳定。Hankeln等研究发现，在输注5%的人球白蛋白和10%的HES时，两种因素均可轻微改变机体平均动脉压、中心静脉压和毛细血管压，都提高了氧利用率，降低了血红蛋白水平。如果血浆蛋白水平降至3～4g/dl，那么手术所致的血浆丢失量可以用人工合成胶体如10%HES进行有效的补充，可使血容量扩增至145%。另有研究显示，高容量高压血液稀释适用于在动脉瘤破裂蛛网膜下腔急性出血期行手术治疗的病人，它可有效的增加心输出量、中心静脉压、收缩压和脑灌注压，这种技术的应用可使并发症降至最少。与等渗盐水相比，对于拥有正常左心功能的病人行冠脉搭桥术时，转流期前用高渗胶体行容量替代治疗可以改善血流动力学状态。而且术中晶体液的需求会减少。随着高渗胶体液的输注，容量保护的效应也会相应增加，无论是羟乙基淀粉或葡聚糖等均可达到这一效应。董庆龙等人研究发现，AHH中增加HES的输注速率可使血液扩容速度明显增快，但扩容效能相似。故其扩容效能可能主要决定于胶体的输注量而不是速率。两种输注速率都可使CVP、PAP、PCWP、CI明显升高，输注量增加，增幅亦增大，这是有效循环血量明显增加的结果。所以输注HES后有效循环血量增加可使CVP和肺循环压力升高，而体循环动脉血压升高并不明显。

1.2  ANH对血液动力学的影响

    ANH在放血的同时输注胶体溶液，它对于血流动力学会产生怎样的影响也又很多学者进行了深入的研究。张庆敏等对颅脑肿瘤病人行ANH时，与血液稀释前相比，体循环阻力指数SVR下降25%，PVR降低35.2%，CO、CI均较稀释前有所提高，HR、CVP、MAP无明显改变。所以对于术前Hb及心肺功能正常的脑肿瘤手术患者，行适度血液稀释完全可以维持血液动力学稳定。有学者对其机制进行了研究很探讨，Doss等发现，ANH引起的外周血管阻力（TPR）下降，可能与血粘度下降、自主神经反射性血管扩张和局部血管调节等因素有关，ANH时自律神经调节TPR功能并不突出，而内源性NO有介导降低TPR的作用。 同时，Ickx等的研究表明全麻可通过抑制交感神经和心血管系统，明显削弱血液稀释后的心血管反应。Fantoni等研究发现，在接受氟烷、异氟醚、七氟醚吸入麻醉的病人在血液稀释后30分钟CI分别上升了88%、86%、157%，然而异氟醚和七氟醚组的动静脉氧分压差和氧耗均高于氟烷组。因为血流动力学对ANH的反应并不迟钝，所以这三种吸入麻醉药均可安全用于ANH时全麻的维持。

2  血液稀释对氧代谢的影响

2.1  AHH对氧代谢的影响

    氧代谢的平衡取决于氧供和氧耗的平衡。不少学者研究了组织氧供、氧耗以及氧摄取率之间的关系来判断血液稀释到底对机体氧代谢产生怎样的影响。于布为等人在对AHH研究中发现当Hct>20%时，动脉血pH值正常；Hct<17%时，则可出现酸中毒，pH降低。只有当Hct降至15%以下时，DO2、VO2才显著减少，但仍未低于极限值，表明氧耗的减少不依赖于氧供，原因可能与血液粘度下降，心排血量代偿性增加及氧离曲线右移有关。通过上述代偿机制使AHH时氧供无明显减少，组织摄氧增加，改善了组织氧供，增加了有氧代谢能力。大多数研究AHH时多联合控制性降压，陈卫等在AHH基础上无论联合硝普钠还是联合尼卡地平行控制性降压，DO2均高于临界值，由于使用硝普钠后，毛细血管开放的数量增加，血液稀释致流入微循环的血液量增加，故组织氧摄取率增加，代偿性增加ERO2，仍保持VO2不变。同时，不同时间点的乳酸水平均未出现明显变化，说明组织氧合满意，无缺氧和无氧酵解现象。不同的年龄段行AHH对氧代谢是否影响不同，周大春等研究中年和老年组在AHH以后DO2增加，VO2稳定，SvO2均远大于正常低限60%。反映两组均无氧供需失衡。DO2增加是CI增加幅度超过CaO2减少幅度的结果。Van Daele等研究发现，AHH后尽管肺毛细血管楔压（PCWP）较高，但肺通气功能无变化，动脉血氧张力及混合静脉血氧张力均保持不变。

2.2  ANH对氧代谢的影响

    血液稀释时机体是通过心排血量的增加，微循环的改善、组织氧摄取量的增加和Hb氧亲和力降低等机理的共同调节，来代偿血氧含量的降低，维持组织氧供。ANH后动脉血氧含量虽有所下降，但血液稀释后可使血液黏稠度降低、心输出量增加、氧离曲线右移，通过这些代偿机制，使组织供氧得以维持，甚至有所增加，这些对于心肺功能正常的病人是有利的。组织氧供的因素是心输出量（CO）、动脉血氧饱和度（SaO2）和Hb含量三者的乘积。ANH引起动脉血氧含量下降，机体通过代偿性增加SV和CO，同时降低SVR，增加组织血流量和氧摄取率等以维持组织氧合在正常范围内。Fontana等对8例ASA 1级的脊柱侧弯患儿行ANH。将Hb由原来的（100±16）g/L下降到（30±8）g/L，结果混合静脉血氧饱和度从（90.8±5.4）%下降到（72.3±7.8）%，氧摄取率从（17.3±6.2）%增高到（44.4±5.9）%，CVP增加且SVR下降，CI增加，心率基本保持不变，左心室做功没有明显下降。深度的ANH并未对患儿造成影响，说明小儿能耐受更深度的ANH。

    Habelr等研究表明，ANH时，当Hct不低于20%时，组织器官供氧维持不变。戴齐云在给成人非心脏手术病人进行等容血液稀释时发现，ANH时Hct标准达中等血液稀释，虽然动脉血氧含量、静脉血氧含量降低，但动脉血氧饱和度、氧分压并未明显改变。由于氧向组织的释放最终直接取决于动脉血氧分压的高低，因此在中度血液稀释时A-VO2和VO2并未明显改变，说明组织氧合的影响并不显著。ANH时，局部组织氧合不受损，反而变的更均匀，因为每单位血液内的RBC减少，而每单位时间内RBC的流动却增快，使单位时间内组织氧摄取量增加。即使Hct降至20%时，组织氧摄取率仍可保持不变。不同的胶体对氧分压的影响是否有区别？对此也有人进行了报道，Standl等对志愿者使用了三种不同取代级的羟乙基淀粉（贺斯）进行了ANH以后测定血流动力学、血液流变学以及骨骼肌张力，发现与基础值相比，130/0.4的羟乙基淀粉比70/0.5和200/0.5的羟乙基淀粉能更快的增加组织氧分压。李春霞等在对比晶体和胶体的扩容效果时发现胶体组的细胞外液是减少的，血浆容量是增加的，而晶体组则恰恰相反；这说明在ANH中晶体液不能有效的扩充血容量，却会引起全身组织血管外液体的增多，继而可能引起组织水肿及影响组织细胞供氧。

3  血液稀释对凝血功能的影响

3.1  AHH对凝血功能的影响

    在节约用血方面，AHH和ANH一样都具有节约用血的优点。Winter等认为，预计失血量大于30%的外科手术病人行AHH可以减少输血的要求，该方法安全且使用简单。赵亚琴等研究发现，血液在AHH后凝血酶原时间在血液稀释后15min和输入同型异体血前的两个时间点明显延长，但激活部分凝血酶时间在血液稀释后各时点无明显变化。

    但对此也有不同的看法，认为血液稀释可以导致血液的高凝状态。Ruttmann等进行一系列血液稀释对凝血状态的影响及其发生机制的实验研究。结果发现，无论是体外实验还是人体内实验，以晶体液进行轻、中度血液稀释后，血栓弹力图（TEG）表现为γ时间缩短、κ时间缩短、α角增大、最大幅度（MA）增大，提示凝血活性是增强的。

    TEG可以用来观察稀释后凝血功能的变化，可以同时检测以下参数：反应时间（R时间）、血凝块时间（K时间）、血块增长速度（α角）、最大振幅（MA）及切应力系数强度G，G=5000KA/（100-MA）。它通过电磁针转动，感应血样从液态到固态，再逐渐溶解的全过程中切应力的变化而得到凝固曲线和各项参数，能宏观、动态地反映血栓从形成到溶解的全过程。测定全血标本时，实际上反映了凝血因子、血小板、纤溶因子等多种成分相互作用的综合结果，更加符合生理。多数研究证明促凝和抗凝活性之间的平衡失衡是导致稀释性高凝的病理因素，Nielsen等用TEG来证实了稀释对于凝血和血块强度产生的影响，对照组血浆和缺乏AT的血浆分别用盐水稀释0%、10%、20%和30%。TEG测量的值包括反应时间R、α角、MA或G。对照组血浆浓度的稀释（10%～30%）导致了R值降低16%（P<0.05），α角的值没有明显变化，而A和G的值显著降低。与对照组相比，缺乏AT的血浆的R值显著降低，并且稀释不会改变其R值，硅藻土活性消除了对照组血浆与稀释有关的R值的变化，但是在血液稀释后导致了α角，A和G回归线R值的降低R（2）=0.88-0.96（P<0.0001）。所以这些数据间接的支持了这种说法，就是AT活性的降低导致了稀释介导的血液高凝状态，而且可以利用硅藻土活性通过TEG来进行定量的血液稀释。

    不同的胶体对于凝血系统的影响也是不尽相同的，对此也有学者进行了相关研究。赵砚丽等在研究两种分子量及取代级的中分子羟乙基淀粉贺斯（6%%HES200/0.5）及万汶（6%HES130/0.4）行AHH时，发现用血小板聚集功能试验证实两组患者分别输注两种胶体以后，两组PLC均下降，而贺斯对PLC的影响比万汶更大，但两组PLC均在正常范围内，仍可满足凝血需要。安光华等也认为在用万汶和贺斯行轻度AHH时，对机体凝血功能均无明显影响，且万汶对机体凝血功能影响更小。罗富荣等研究用4%琥珀酰明胶（GF）、12%缩合葡萄糖（PG）和6%羟乙基淀粉（HES）进行不同程度体外血液稀释，观察内源性凝血和血小板功能的变化。综合K时间和α角的变化，认为在抑制血凝块强度增加速度上，PG最强，HES次之，GF最弱。而且HES和PG均能明显抑制血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa受体数量/功能，GF则无明显抑制作用。在以上三种胶体中，GF主要抑制内源性凝血过程，而HES和PG可同时抑制内源性凝血过程和血小板功能。

3.2  ANH对凝血功能的影响

    Saricaoglu等对于具有相同的预计失血量、相同的平均动脉压和凝血指数的三组病人进行了观察，发现血液稀释组病人比对照组的异体输血的要求明显减少，由此推断在不明显影响血流动力学和凝血参数的情况下，血液稀释（ANH或AHH）对自体输血的要求将会降低。而在行关节置换术的矫形病人中AHH比ANH更简便适用。Gal等在一项前瞻性的调查研究中将等容血液稀释和低中心静脉压相结合用于肝切除病人，在肝实质切除期间将CVP维持在5cmH2O以下，所有病例术中均未输注异体血。

    ANH对主要凝血指标方面的影响也有报道，王鹏等研究发现，与稀释前相比，稀释后的PT延长，PLT下降；Hct、Hb、RBC计数显著降低，达到中度血液稀释标准（Hct 0.25～0.30），将采集的血液回输过程中以上指标均维持回输前的水平。ANH使凝血因子受到不同程度的稀释，但在一定范围内（Hct>18%）不致发生凝血障碍。林建清等在对肝脏手术病人进行ANH后发现病人血小板计数明显减少，考虑为血液稀释的结果，所有采集血液在术毕前回输，凝血因子和血小板均得到很好保护，术中和术后未出现异常渗血现象。因为PT为外源性凝血因子，PT延长多因凝血酶原V、VII、X因子缺陷以及FIB含量明显减少。该稀释组患者PT延长均未超过正常值的30%，因此对凝血功能无明显影响。谭冠先等也认为在肝脏肿瘤切除术病人实施ANH同样会造成PT延长和血小板下降，但是并不明显影响凝血功能。随着手术出血、继续输液和Hct进一步降低，PLT、FIB下降，PT、APTT延长的变化将会增加，但均在正常范围内。FIB显著下降的原因，一方面是稀释性引起的，另一方面可能是由于羟乙基淀粉分子对纤维连结的束缚引起纤维蛋白的交叉链锁减弱，而导致FIB的含量降低。ANH组患者血浆FIB在血液稀释后与血液稀释前值比较亦明显降低，与对照组比较差异有统计学意义，但在术后第一天明显增高。这可能由于ANH本身导致了促凝状态继而使纤溶活动增强，产生大量的纤维蛋白原。Hobisch-Hagen等通过测定更具特异性的凝血活性标志物，研究了大型矫形手术中ANH对凝血功能的影响，有常规凝血功能检验；还有特异性检查，包括：用酶联免疫法测定纤维蛋白分解产物F1+2和纤维蛋白分解产物DD，液相色谱法测定纤溶酶原活性抗原t-PA和PAI-1，用ELISA法测定胰腺炎相关蛋白PAP。结果发现，PT、APTT不能准确的反映凝血和继发性纤溶的变化过程，而应当用F1+2、t-PA等。它们可以证明手术确实可以引起长时间持续性继发性纤溶亢进，但ANH本身不会加重围术期凝血和纤溶功能的紊乱。

    综上所述，血液稀释这种血液保护方法不会在围术期对血流动力学和氧代谢方面产生不利的影响，对于节约红细胞方面也有很重要的意义。虽然在凝血功能方面有不同的观点，但是绝大多数研究还是认为血液稀释不会对围术期的凝血产生有意义的影响，所以血液稀释这种有效的血液保护方法是值得在临床上推广的。