病理生理学改变

   ·以高血压及代谢紊乱为主要的临床表现

   ·主要合成和分泌儿茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至高达140倍

   ·主要激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、少量多巴胺，其中去甲肾上腺素与肾上腺素之比为80:20。

临床表现

   ·高血压三联症：头痛、心悸、出汗

   ·代谢紊乱：空腹血糖增加、糖耐量降低和出现尿糖；脂肪分解代谢加速；类似甲亢的症状，发作时伴有大汗、肌颤或发热。

   ·心脏病变

心脏病变

   ·周围血管收缩，心脏后负荷增加，心肌损害

   ·心肌缺血缺氧加重----儿茶酚胺性心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿

   ·心电图及X线检查，可见左心肥厚、高电压、ST段T波改变，或心动过速等

麻醉及手术前的评估及准备

   ·术前准备非常重要：其准备是否充分与围术期死亡率明显相关。

（一）病情评估

   ·明确肿瘤分泌激素种类

   ·肿瘤分泌激素对心脏的影响

（二）术前病情的控制

   ·a肾上腺素能受体阻滞剂应用

   ·b肾上腺素能受体阻滞剂应用

   ·钙通道阻滞药应用

   ·纠正低血容量

b-受体阻滞剂

   ·适用于a-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常

   ·使用原则先a-受体阻滞剂，后b-受体阻滞

b-受体阻滞剂

   ·普萘洛尔

   ·艾司洛尔

   ·美托洛尔

   ·拉贝洛尔

   ·阿替洛尔

钙通道阻滞药

   ·不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠脉痉挛和心肌炎

   ·术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释放引起的血压增高，应同时使用a-受体阻滞药，以减少术中血压波动

钙通道阻滞药-地尔硫卓（diltiazem）

   ·临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、高血压和肥厚性心肌病，也有用于嗜铬细胞瘤术前心脏并发疾病的治疗

补充血容量

   ·扩容治疗应该在术前开始

   ·58％的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外

麻醉方法选择及术中管理要点

麻醉方法的选择

   ·目前主张以全麻为首选

   ·硬膜外+全麻

术中监测

   ·有创动脉压

   ·中心静脉压

   ·上肢静脉

   ·心功能指标的监测

   ·尿量

全麻诱导

   ·容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物

   ·在麻醉前完成有创动脉监测

肌松药的选择

   ·维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想的肌松药

   ·阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人

   ·琥珀胆碱原则上不使用

麻醉维持药的选择

   ·异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用

   ·地氟烷因刺激交感神经活性，不建议用

   ·异丙酚可使用，避免应用氯胺酮

   ·麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜

术中管理--肿瘤摘除前

   ·地尔硫卓

   ·艾司洛尔----主要控制心率

   ·硝普钠

   ·酚苄明

   ·柳安苄心定

术中管理--肿瘤摘除后

   ·停止一切降压措施

   ·扩容一胶体液、晶体液、血

   ·去甲肾上腺素     2mg--------500ml

   ·肾上腺素         1mg--------500ml

   ·氢化可的松       100mg

围术期并发症

    大出血           下腔静脉破裂

    肺水肿           肿物不能摘除

    高血压               心衰    脑出血

    心脏停搏

高血压危象的处理

   ·阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin即可称为高血压危象

   ·常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫肿瘤时

   ·并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡

   ·立即暂停手术。

低血压的处理

   ·提前防范

   ·扩容治疗

   ·应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素（尤其是双侧肾上腺切除），使血压恢复正常水平

心率

β受体阻滞剂的使用

   ·心得安

   ·美托洛尔

   ·艾司洛尔

   ·缺点：心肌抑制、支气管哮喘、心得安作用时间长、术后低血压、心动过缓

呼吸管理

   ·常规

麻醉恢复期的管理要点

   ·主要有高血压、低血压和低血糖

   ·应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳

   ·如果病人不稳定，应送ICU监测治疗.

高血压

   ·大约有50％的病人术后仍有高血压，可持续72h以上

   ·原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等

   ·处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物

低血压

   ·是病人术后早期死亡的主要原因

   ·主要原因：为肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺的敏感性减低

   ·处理：进行扩容治疗时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定

低血糖

   ·许多病人在术后早期出现低血糖

   ·原因：血浆胰岛素水平升高

   ·持续性低血压，且对加压药和补液无效应监测血糖浓度。