喉、气道、支气管异物是耳鼻咽喉科的危急疾病之一,任何年龄患者都可以发生气道异物;多见于婴幼儿(尤以1~5岁多见),男女比例5:3。其主要原因是小儿常将物体或玩具放入口中,且易啼哭或大笑;小儿咳嗽反射不健全又无自制能力且好动,因而将异物呛入气管。如不及时诊断尽早治疗,会引起严重并发症甚至危及生命。 小儿气道异物最多是植物性如花生、瓜子等,其次是动物性如鱼虾等,第三是矿物性如硬币、小珠子等。异物存在的部位与解剖、异物大小、刺激强弱有关。因右主支气管与气管长轴相交角度小,几乎位于气管的延长线上,而左主支气管则与气管长轴相交角度较大,同时右主支气管较左主支气管短而管径粗。气管隆突偏于左侧,吸气时气体进入右侧较左侧多,因此呼吸道异物除气管异物最多外,其次即属右侧支气管异物,而喉或声门裂处的异物最少。有作者报道一组351例小儿气道异物。其中男208例,女143例;年龄45天~14岁,小于4岁者283例(80.63%)。就诊时间为2小时至9年,其中3天内的为231例(65.81%)。异物种类:植物性319例(90.88%)如花生、蚕豆、瓜子等;动物性21例(5.98%)如鱼骨、蟹壳等;非生物性11例(3.14%)如园珠笔套、图钉等。异物的部位:声门区异物7例(1.99%);声门下区异物8例(2.28%);总气管异物87例(24.97%);右支气管异物135例(38.48%);左支气管异物114例(32.49%)。 由于麻醉与气道异物取出操作共用呼吸道、异物本身及其引起的气道炎症导致不同程度的呼吸困难、麻醉药物对呼吸循环的抑制及手术操作对患儿呼吸影响,小儿异物取出术麻醉与操作过程中呼吸抑制、低氧血症甚至窒息死亡的报道屡见不鲜,给麻醉医师和耳鼻咽喉科造成很大压力,因而临床上对于小儿气道异物取出术的麻醉处理,一直来有争议,许多医院麻醉科为了降低风险,甚至规定小儿异物取出术一律在清醒不麻醉下进行,即所谓的“捉麻”。小儿在清醒状态下手术,往往不能合作,操作时患儿异常痛苦,且支气管镜检查及异物取出操作时对呼吸道强烈刺激,势必引起剧烈呛咳,憋气,挣扎躁动,加重呼吸功能的紊乱,更不能避免由此导致的气道损伤、低氧血症甚至窒息死亡,因此,不麻醉下取异物并不能降低围术期并发症和死亡的发生率,甚至还可能使并发症和死亡的发生率增加。 近年来,随着小儿麻醉与监测技术的进步、短效全麻药如丙泊酚、七氟烷等在临床麻醉的日益普及、以及对小儿的人文关怀等,人们对小儿气道异物取出术的麻醉逐渐取得了共识。 小儿气道异物取出术麻醉的难点也正是此类手术操作与麻醉的两大目标,即:1、麻醉既要为钳取异物创造条件;2、围术期又须保持自主呼吸,但实际操作中甚至低通气量有时也难以保证。临床麻醉中如何统一解决气道开放与确保通气间的矛盾,正是此类麻醉的难点所在。根据我院的临床经验结合文献,小儿气道异物取出术的麻醉有以下几点要求: 1.需要有较深全麻 作此类手术,对麻醉的要求有如下几点:①下颌必须完全松弛,便于置镜操作;②咽、喉、声门及气管,皆为反射活跃所在,如处理不当,容易引起咳呛、憋气,甚至引发紫绀,血压下降、心律缓慢,甚至心跳骤停等心肺不良反应,这些反应须加抑制或消除;③气管镜退出后,容易引起声门痉挛,麻醉须将其消除。但全麻过深,上述要求虽然得以满足,也极易引起病儿的呼吸抑制,使缺氧加重。 |