喉、气道、支气管异物是耳鼻咽喉科的危急疾病之一，任何年龄患者都可以发生气道异物；多见于婴幼儿（尤以1～5岁多见），男女比例5:3。其主要原因是小儿常将物体或玩具放入口中，且易啼哭或大笑；小儿咳嗽反射不健全又无自制能力且好动，因而将异物呛入气管。如不及时诊断尽早治疗，会引起严重并发症甚至危及生命。

小儿气道异物最多是植物性如花生、瓜子等，其次是动物性如鱼虾等，第三是矿物性如硬币、小珠子等。异物存在的部位与解剖、异物大小、刺激强弱有关。因右主支气管与气管长轴相交角度小，几乎位于气管的延长线上，而左主支气管则与气管长轴相交角度较大，同时右主支气管较左主支气管短而管径粗。气管隆突偏于左侧，吸气时气体进入右侧较左侧多，因此呼吸道异物除气管异物最多外，其次即属右侧支气管异物，而喉或声门裂处的异物最少。有作者报道一组351例小儿气道异物。其中男208例，女143例；年龄45天～14岁，小于4岁者283例（80.63％）。就诊时间为2小时至9年，其中3天内的为231例（65.81％）。异物种类：植物性319例（90.88％）如花生、蚕豆、瓜子等；动物性21例（5.98％）如鱼骨、蟹壳等；非生物性11例（3.14％）如园珠笔套、图钉等。异物的部位：声门区异物7例（1.99％）；声门下区异物8例（2.28％）；总气管异物87例（24.97％）；右支气管异物135例（38.48％）；左支气管异物114例（32.49％）。

由于麻醉与气道异物取出操作共用呼吸道、异物本身及其引起的气道炎症导致不同程度的呼吸困难、麻醉药物对呼吸循环的抑制及手术操作对患儿呼吸影响，小儿异物取出术麻醉与操作过程中呼吸抑制、低氧血症甚至窒息死亡的报道屡见不鲜，给麻醉医师和耳鼻咽喉科造成很大压力，因而临床上对于小儿气道异物取出术的麻醉处理，一直来有争议，许多医院麻醉科为了降低风险，甚至规定小儿异物取出术一律在清醒不麻醉下进行，即所谓的“捉麻”。小儿在清醒状态下手术，往往不能合作，操作时患儿异常痛苦，且支气管镜检查及异物取出操作时对呼吸道强烈刺激，势必引起剧烈呛咳，憋气，挣扎躁动，加重呼吸功能的紊乱，更不能避免由此导致的气道损伤、低氧血症甚至窒息死亡，因此，不麻醉下取异物并不能降低围术期并发症和死亡的发生率，甚至还可能使并发症和死亡的发生率增加。

近年来，随着小儿麻醉与监测技术的进步、短效全麻药如丙泊酚、七氟烷等在临床麻醉的日益普及、以及对小儿的人文关怀等，人们对小儿气道异物取出术的麻醉逐渐取得了共识。

小儿气道异物取出术麻醉的难点也正是此类手术操作与麻醉的两大目标，即：1、麻醉既要为钳取异物创造条件；2、围术期又须保持自主呼吸，但实际操作中甚至低通气量有时也难以保证。临床麻醉中如何统一解决气道开放与确保通气间的矛盾，正是此类麻醉的难点所在。根据我院的临床经验结合文献，小儿气道异物取出术的麻醉有以下几点要求：

1．需要有较深全麻  作此类手术，对麻醉的要求有如下几点：①下颌必须完全松弛，便于置镜操作；②咽、喉、声门及气管，皆为反射活跃所在，如处理不当，容易引起咳呛、憋气，甚至引发紫绀，血压下降、心律缓慢，甚至心跳骤停等心肺不良反应，这些反应须加抑制或消除；③气管镜退出后，容易引起声门痉挛，麻醉须将其消除。但全麻过深，上述要求虽然得以满足，也极易引起病儿的呼吸抑制，使缺氧加重。

为此小儿气道异物取出术的麻醉应注意：①小儿，特别是幼儿与不合作的病儿，应以全麻为主；②选择全麻则须以能迅速加深或减浅的方法为主，以便在操作的关键时刻，能够立即加深麻醉；待操作完成，又能很快减浅麻醉；③全麻病儿还应及早苏醒，以便及时发现问题，减少麻醉相关并发症；④为减少全麻用药，并能够适当减浅麻醉深度，在病情允许条件下，应作充分的口、咽、喉、总气管以及支气管的表面麻醉，此点至关重要。⑤对于垂危小儿，可以不用麻醉，视需要在术中随时加用表面麻醉药。但病人的头、肩及双下肢、身躯须由专人加以固定。

2．保存自主呼吸  小儿气道异物取出术的小儿全麻，之所以要保持自主呼吸，有如下三个理由：①在置入支气管镜的情况下，一边钳取异物，一边保证满意的机械通气，目前尚无此种理想装置或虽有而设备并不完善或各设备间口径等不配套，因此仍以保存自主呼吸较好；②自主呼吸的存在，也等于保存人体对呼吸的自我调节能力，这对幼小儿童而言，可能较单纯的机械通气，更符合生理需要；③根据自主呼吸情况，可判断全麻深浅和患者的安危。

综上所述，小儿气道异物取出术全麻操作管理的要点为：（1）麻醉药的选用，应以不抑制或较少抑制呼吸的药物为准则，故吸入麻醉药优于静脉麻醉药；（2）全麻深浅，以能够满足手术要求而又不抑制呼吸为原则，同时应有必要的监测手段，以便及时发现呼吸异常和低氧血症；（3）有条件的单位应采用高频通气，从支气管镜的侧管输氧及吸入麻醉药，吸入麻醉药中，不用氧化亚氮；对于无高频通气的单位，只能直接将较高流量的氧气管接在支气管镜的侧孔上，同时准备好合适的手控呼吸装置，以备低氧血症辅助通气用；（4）全麻深浅，根据需要调节，主要要求：①置入支气管镜时，需要适度麻醉，使病儿不动，且有下颌松弛。在置镜前，只要有条件，一定要行口、咽、喉及气管充分的表面麻醉；②如果异物较大，钳取出声门之际，要求有较深全麻，使声门开大，便于取出；③异物取出，操作结束，要求病儿能及时苏醒，这样能减少术后肺部并发症的发生，若作吸入麻醉，术终随即将麻醉药“清洗”，加快患儿清醒，这是吸入麻醉优于静脉麻醉的又一方面。

总之，小儿气道异物取出术麻醉的要点为尽可能采用吸入全麻、辅以充分的表面麻醉、根据操作需要随时调节全麻深浅。

小儿气道异物取出术是一急诊抢救手术，术前准备时间常有限，手术麻醉中极易出现一些并发症和意外，术前应与病儿家属或委托人充分沟通，取得理解和支持，并完成知情同意书的签字手续，下面简要介绍小儿异物取出术中常见并发症、原因及其处理。

  （1）气道痉挛

气道痉挛可表现为喉痉挛或支气管痉挛（既往有哮喘病史者更易发生）。气道炎症、梗阻、浅麻醉时，喉的应激性增高，来自喉部或远方的刺激都可诱发喉肌痉挛，而呼吸道的梗阻缺氧常为喉痉挛的基础。同样，气道异物、气管支气管内手术操作刺激，在浅麻醉下也可诱发支气管痉挛。气道痉挛的典型表现为全身紫绀、呼吸困难，牙关紧闭，肌肉强直，明显三凹征或双肺满布哮鸣音。血氧饱和度（SpO₂）下降，血气分析（动脉血）面罩给氧下氧分压（PaO₂）下降，二氧化碳分压（PaCO₂）上升。此时应立即停止手术操作，托起颞下颌关节，面罩加压给氧或由气管镜给氧、或气管插管给氧。有人报道用0.1mg/kg琥珀酰胆碱静注可解除喉痉挛而不影响自主呼吸。支气管痉挛可同时使用氨茶碱。通常经上述处理后气道痉挛患儿均能缓解。我们体会，支气管镜插入前充分的口、咽、喉、总气管以及支气管道表面麻醉，是预防气管、支气管痉挛的有效措施，极为重要。

（2）心跳呼吸骤停

导致心跳呼吸骤停的原因很多，对于气道异物患儿，由于缺氧和二氧化碳的蓄积，内源性儿茶酚胺分泌增加，血钾升高，同时气管内手术在浅麻醉下诱发迷走反射导致心脏骤停。一般于气管镜插入气管或支气管后发生。应急措施：保持气道通畅，停止手术，面罩或插管持续加压供氧，胸外人工心脏挤压，配合相关药物应用。复苏成功后，要注意脑缺氧所致脑组织及心血管中枢的影响，电解质紊乱尤其是酸中毒的处理，心脏复苏药物副作用的处理及肝肾功能的观察。有文献报道一组208例小儿气道异物取出术中并发4例心搏骤停，其中2例停搏时间＜3min，复苏后生命征平稳，在密切监护下取出异物；1例停搏>3min，护脑护心支持对症治疗后5d再次手术治愈；1例复苏失败死亡。

（3）喉水肿

小儿因其解剖和生理特点，容易发生喉水肿。声门下环形肿胀1mm，小儿呼吸道面积即可减少56％，而成人仅减少12％，故小儿易发生阻塞性呼吸困难。气道异物病程长者、或病程虽短但由于异物在气管内随呼吸气流活动撞击声门均易导致喉水肿；此外长时间的支气管镜操作也可导致喉水肿。支气管镜操作前静脉滴入地塞米松1～2.5mg/次，可减轻因手术操作而引起的喉水肿；同时异物取出手术操作应轻柔熟练，不要反复通过声门区。术后仍有明显吸入性呼吸困难患儿可雾化吸入肾上腺素、皮质激素可缓解喉水肿，对于水肿严重者也可在插管下行气管切开。

（4）气胸、纵隔气肿

若患儿顺利取出异物反而呼吸困难加重，排除喉水肿等原因应考虑是否并发气胸或纵隔气肿，应立即在监测下行床边胸片等检查，通常能明确诊断。一般肺压缩＜20％能自行吸收，不必特殊处理。若肺压缩>20％，应立即胸腔穿刺抽气，必要时置胸腔闭式引流。

（5）异物滑脱移位

较大异物致一侧支气管阻塞合并肺不张时钳取异物，如果异物于声门下滑脱，异物及不张肺贮留的分泌物必随吸气进入健侧肺，可致突发窒息而导致严重后果。此时只有果断地用支气管镜将异物取出或夹碎分次取出。有报道1例梅核于声门下滑落致患儿窒息后抢救不及时死亡。因而，也有人主张对巨大异物而又不易夹碎者可先行气切术，经气管切口处取出异物，以确保安全。