自从Ali提出应用四次成串刺激（train of  four, TOF）监测肌松药的残余作用以来，残余肌松就成为人们一直关注的课题。Cooper等在一份回顾性统计中发现术后由于麻醉原因导致呼吸衰竭而必须进入ICU接受监护治疗的患者当中，有近50%的患者与肌松药的残余作用相关。非去极化肌松药广泛应用于临床，而小儿患者是病人中的特殊群体，其生理、病理生理和药物代谢动力学以及药物效应动力学均有其独特之处，残余肌松的发生也有其自身的特点。现就小儿患者应用非去极化肌松药后残余肌松的研究状况做一综述。

1  临床常用的判断肌张力恢复的方式和方法

常用的肌松监测有以下几种方法：机械肌动描记法（mechanomyography, MMG）、肌电描记法（electromyography, EMG）、加速度肌动描记法（accelemyography, AMG）、肌音描记法（phonomyography, PMG）。目前临床上用于判断肌张力恢复的仪器多为外周神经刺激仪（peripheral nerve stimulator, PNS）。其模式一般有以下几种：单次刺激、强直刺激、四次成串刺激（train of four stimulation, TOF）、强直刺激后单刺激肌颤搐计数、强直后单颤搐刺激、强直后单爆发刺激、双短强直刺激。其中TOF应用较为广泛，包括采用微电脑监测技术的定量和视觉或者触觉监测的半定量监测方式。TOF-WATCH由于其体积小，便于携带和安装，临床较为推崇。但是肌张力监测在临床麻醉与ICU中的应用目前并不普遍，据调查显示肌张力监测在英国约为53％，法国为37％和德国为12％，国内监测肌张力的仪器使用机率更低。在无PNS的情况下可根据临床征象来判断肌张力的恢复情况。常用的临床征象有以下几种：听到命令睁眼；持续抬头、抬腿或者手紧握5秒；伸舌、举臂触摸对侧肩膀；较好的自主通气，足够的氧合，最大吸气负压达20～25cmH₂O或者肺活量达15～20ml·kg。Viby把这些临床征象分为两大类：一类能较为可靠的表明肌张力恢复完全，如持续抬头、抬腿或者手紧握5秒，持续的压舌板试验，最大吸气负压≥-50cmH₂O；另一类为不能可靠的表示肌张力恢复完全的征象，如：持续睁眼、伸舌、举臂触摸对侧肩膀，正常或者接近正常的潮气量，最大吸气负压≤-25cmH₂O。大部分研究者都认为监测肌张力可以降低残余肌松的发生率，因为当TOFR（TOF Ratio，TOF比值）值在0.5～1.0之间时，临床征象是不敏感的，不足以判断有无残余肌松，且某些临床征象需要患者的配合，如小儿患者以及由于手术部位的影响不能完成相应动作的患者，干扰了麻醉医师的判断，因此必须应用定量TOF监测仪器以排除残余肌松的发生。Pena等对小儿重症监护病房里需要使用肌松药的27例患者的研究发现，持续静脉滴注肌松药时，患者的体动和TOFR值的一致性呈弱相关，当停止滴注后两者之间才有较大的关联，因此对在ICU中因治疗需要使用肌松药物的小儿患者来说，必须结合PNS和小儿患者的体动情况来调节肌松药的滴注速度以免导致肌松药使用过量以及延长不必要的神经肌肉阻滞时间。但无论是PNS或者临床征象中，对小儿患者并无较强的针对性。

2  残余肌松的定义

使用肌松药的患者，当TOFR值为0.7时，表示患者呼吸功能的各项指标：潮气量、呼吸频率、分钟通气量、最大吸气流速、食管压力、自主呼吸做功、肺顺应性、呼吸驱动力，无论是年轻人还是老年患者均恢复至术前水平。此时膈肌的功能虽然已经恢复正常，但是咽肌和上呼吸道肌群的保护功能尚处于部分麻痹状态，颈动脉体化学感受器对缺氧的反应（HVR）受到抑制，TOFR＝0.7时，HVR抑制30％；TOFR值为0.7～0.9时，气道保护反射减弱，HVR仍然处于较低水平，术后上呼吸道阻塞、低氧血症等肺部并发症发生机率较高。1997年首先是由Kopman等等提出骨骼肌功能充分恢复的标准为TOFR≥0.9，此标准逐渐受到重视，并被广泛接受。

3 使用非去极化肌松药后残余肌松的发生状况

由于肌张力监测无论术中或者术后均不是常规使用，患者到达术后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）时残余肌松（TOF<0.7）的发生率在应用长效非去极化肌松药的患者中高达36%～45%。小儿患者应用长效非去极化肌松药后残余肌松发生率相对成人要低的多。Baxter等研究91例ASAⅠ～Ⅱ的小儿患者（年龄0～10岁）分别使用潘库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵后残余肌松的情况时发现：2岁以上的小儿患者在氟烷麻醉下，术中采用PNS监测神经肌肉阻滞情况，术后应用新斯的明复合阿托品拮抗神经肌肉阻滞，所有小儿患者在PACU测量TOFR值，无论是潘库溴铵组（TOFR值96.7％±0.9％），还是阿曲库铵组（TOFR值95.5％±0.9％）、维库溴铵组（TOFR值96.3％ ±1.3％），基本无残余肌松的发生。但小儿术后残余肌松是不能完全避免的。鉴于以上的研究发现，临床现多提倡使用中短效非去极化肌松药，以降低术后残余肌松和肺部并发症的发生率。Debaene等报导了526例成人患者使用中效非去极化肌松药阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵后的残余肌松情况：所有患者只接受一次给药，即插管剂量的肌松药（2倍ED95），结果显示到达PACU时45％的患者TOFR<0.9，16％的患者TOFR<0.7，TOFR<0.9的236例患者给药2小时后重复测量TOFR值，有10％的患者TOFR<0.7，37％的患者TOFR<0.9。为此Eriksson发表评论指出：Debaene的试验虽然有其不甚严密的地方，如对药物的动力学或者颤搐抑制恢复的研究，却很接近临床实践：麻醉医师自由选择肌松药的种类、剂量以及决定是否使用肌张力监测仪器，此试验方法有明显的缺陷，但清楚的表明了临床实践中存在很高的残余肌松发生率。这可能与提高了肌张力恢复的标准（TOFR 由0.7提高到0.9）有关，但不足以解释残余肌松的发生率为何如此之高。因此盲目的相信中短效非去极化肌松药的使用可大大降低残余肌松的发生率，肌张力常规监测没必要是非常错误的，并提出应该常规使用定量的肌张力监测仪器。小儿使用中短效非去极化肌松药，无论拮抗与否，肌张力的恢复均较成人快，残余肌松发生率也较低。Abdulatif等研究显示小儿应用中效肌松药罗库溴铵给予首剂后恢复到T110％的时间（25.4min vs. 38.8min，P<0.001）短于成人，自然恢复或者给予新斯的明拮抗后肌张力恢复较成人快，10min内TOFR达0.8所需新斯的明的剂量小儿比成人少（7.1μg·kg-1 vs.56.56μg·kg-1，P<0.001）。对于短效肌松药，Bevan等对50例2～12岁的小儿和50例成人应用美维库铵的情况研究表明，使用或者不使用滕喜隆拮抗，50例小儿患者到达PACU的时间是8.2±3.4min，到达PACU时无论是应用临床征象判断还是PNS检测均无肌无力现象，使用滕喜隆拮抗的小儿患者TOFR值大于未使用的小儿患者（两组TOFR值1.00±0.05 vs. 0.93±0.01，P<0.01），所有小儿患者TOFR>0.7；成人组到达PACU的时间为12.9±5.3min，长于小儿组（P<0.01），未使用滕喜隆的成人组患者6例显示肌无力（潮气量不足，抬头和握手无力），其中2例需要立即拮抗神经肌肉阻滞作用，其他4例TOFR < 0.7，而使用了滕喜隆的成人组只有1例TOFR <0.7（P<0.05）。婴儿对非去极化肌松药比较敏感，起效快，作用时间长，恢复慢。

4 影响小儿肌张力恢复及残余肌松发生的因素

4.1  药物  影响非去极化肌松药作用的常见药物有以下几种：氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、钙通道阻滞剂、艾司洛尔和吸入麻醉药。这些药物均能增强非去极化肌松药的作用，延长肌张力恢复时间。吸入麻醉药中地氟烷对非去极化肌松药的影响最大，其次是七氟烷、异氟烷和氨氟烷。而氟烷的作用较上述吸入麻醉药差，但比氧化亚氮强。加大吸入麻醉药物的浓度可延长非去极化肌松药的作用时间，降低抗胆碱酯酶药物拮抗肌松的作用。吸入麻醉药对非去极化肌松药的作用有时间依赖性，吸入时间越长对其影响越大，其中氨氟烷表现的最为明显。另外麻醉中使用不同类型的阿片类受体激动剂，也会影响肌张力的恢复和拔管时间。

4.2  麻醉技术  Yeh等研究低流量紧闭式麻醉方式和高流量半紧闭式麻醉方式吸入异氟烷对罗库溴铵药效动力学的影响，发现前者比后者明显的延长罗库溴铵首剂作用时间（起效后至T1恢复至25%的时间：54.1±14.4min vs. 45.4±9.2min，P<0.05）、维持量的持续时间（给予维持剂量至T1恢复至25％的时间：41.1±11.1min vs. 30.2±8.6min，P<0.01），以及肌松恢复指数（T1由25％恢复至75％的时间：34.2±10.7min vs. 20.9±5.4min，P<0.0001）。

4.3  小儿自身生理特性  小儿对于非去极化肌松药的起效、消除和肌张力恢复方面的独特之处与抗胆碱酯酶药物无关，Fisher等研究指出新斯的明的稳态分布容积小儿和成人并无不同之处，但新斯的明的消除半衰期小儿短于成人，即新斯的明的消除小儿较成人快，所以年龄相关的非去极化肌松药的恢复速率和拮抗要求与新斯的明无关，而可能与神经肌肉接头局部因素相关，如乙酰胆碱储存的量、乙酰胆碱受体的量、胆碱酯酶的活性等。另外，小儿血液循环较快，心排血量大，当静脉给予非去极化肌松药后，可较快的带至神经肌肉接头处，同时也可较快的从神经肌肉接头处带走，因此小儿应用非去极化肌松药起效快，作用时间短，恢复迅速。但是小儿体液占身体的比重大，水溶性的药物的分布容积大，药物的相对浓度低，所需要的药物相对量比成人大，如罗库溴铵。

总之，小儿应用非去极化肌松药与成人相比起效快，作用时间短，恢复迅速，且残余肌松发生率低，此与小儿本身的生理特性相关。其中年龄相关的非去极化肌松药的恢复速率和拮抗要求与使用的抗胆碱酯酶药物无关。临床常规使用肌张力监测仪器和抗胆碱酯酶药物拮抗肌松能有效降低残余肌松的发生率，减少肺部并发症。