妊娠期的心血管系统生理—HR、SV、CO

妊娠期的心血管系统生理—血压和外周血管周力

    外周动脉压：孕前三个月开始下降，孕中期为最低、足月前恢复至孕前水平。舒张压下降大于收缩压，脉压增宽。

    外周血管阻力降低，原因有：

    ①妊娠期激素、PGs、心房利钠因子

    ②胎儿生长过程中心脏产物增加

    ③受孕子宫中产生低阻力循环

    ④11%的孕妇发生仰卧位低血压或妊娠子宫腔静脉综合征

妊娠期的心血管系统生理—剖宫产时血流动力学改变

    为避免分娩时血流动力变化，建议心脏病患者行剖宫产；

    剖宫产时血流动力学变化受以下因素影响：手术技术、麻醉方法、止痛药物、失血程度；

    腔静脉受压解除。

妊娠期的心血管系统生理—运动中血流动力学改变

    孕期运动心输出量增加有限；

    末三个月增加可能低于非孕妇20%以上；

    原因：心率、每搏量反应性低的缘故；

    末三月轻微活动使子宫血流减少25%   血流减少使—胎儿缺氧—胎儿心动过缓；

    孕期剧烈运动可能危及胎儿。

妊娠期的心血管系统生理—体重改变

产科麻醉特点

    妊娠妇女机体发生一系列生理变化

    孕妇常并存心脏病、糖尿病等，或并发病理妊娠（子痫）——带来困难

    考虑麻醉方法和药物对母子的影响

    产科急症需全面估计母子情况

    恶心呕吐是产妇死亡的主要原因

    麻醉：简单、安全、满足手术需要，确保母子平安。

产科麻醉的方法

    局部浸润麻醉（饱胃、宫内窒息）：无痛？宫缩？肌松？局麻药中毒

    腰麻+硬膜外（综合两者优点）：起效快、成功率高、阻滞完善，可控性强、术后镇痛、减少低血压发生率和术后头痛发生率、减少局麻药用量

    全麻：风险大，对新生儿影响大（无统计差异）

产科麻醉中的常见问题

    低血压

    失血

    血液填充：产科麻醉中的常见问题—低血压

    液体预充（晶体、胶体）：各自的优缺点

    药物：麻黄素（能不能预防）

    预防方法：麻醉前预充、体位、药物、立即手术

妊娠期的心血管系统生理—血容量

先天性心脏病—ASD

    能耐受妊娠，即使是大量左向右分流的患者

    育龄期很少发生肺动脉高压和房性心律失常

    很少发生心内膜炎，故分勉时无需抗生素预防

    ASD妊娠的处理

    根据：基础情况、伴发损害、功能状况及肺血管阻力

先天性心脏病—VSD

    单纯VSD能耐受妊娠

    无并发症的VSD 修补术后的患者与正常人无异

    VSD妇女的子女CHD 发病率高达活产新生儿的22%

    分娩中或后血压明显降低可使肺动脉高压患者分流逆转

    处理：血管加压素及补充血容量

先天性心脏病—PDA

    有的患者出现临床症状恶化和充血性心衰

    大量的PDA孕母中无死亡报道

    心衰患者：卧床、利尿剂、洋地黄和血管扩张治疗

    但对外周血管阻力、产后低血压致肺高压分流逆转

    处理：血管加压素

先天性心脏病 —先天性主动脉瓣疾病

    轻度的主动脉瓣狭窄易漏诊

    大多数如早期诊断、恰当监护及适当麻醉——结果良好

    严重的在孕中三月或末三月——呼吸困难、胸痛、头晕和肺水肿

    存活婴儿中、心脏缺损的发病率很高（20%）

    瓣膜<1.0cm2的处理：（1）及早流产——继以瓣膜置换—然后再妊娠；（2）继续妊娠——对内科治疗不能控制的——经皮球囊瓣膜成形术

孕妇经皮球囊瓣膜成形术及瓣膜置换术

    均可成功进行

    瓣膜成形术不需全身麻醉和心肺旁路

    长时间放射线照射和血流动力波动——胎儿即刻和远期并发症

    瓣膜置换术可增加流产的发生

    手术时间：避免在孕前三月进行

先天性心脏病—主动脉瓣缩窄

    大多数单纯主动脉缩窄妊娠结果良好

    但有高血压、心衰及心绞痛并发症的报道

    也有主动脉夹层分离及willis环的动脉瘤破裂

    未手术孕妇——易患感染性心内膜炎、胎儿CHD

    建议：孕前进行手术

    对不能控制的高血压和心衰

    孕期已能成功的进行主动脉缩窄手术。

先天性心脏病—肺动脉瓣缩窄

    尽管有充血性心衰、晕厥等并发症发生

    但即使严重肺动脉狭窄的妇女常能耐受妊娠

    尽可能在孕前解除严重缩窄

    对药物不能改善狭窄引起的进行性右心衰

    手术或经皮球囊扩张术

先天性心脏病—法洛氏四联征

    未矫治或部分矫治的法四——孕期出现严重血流动力学变化

    血容量和回流至右房的静脉血增多——右室压力­+外周阻力¯——加重右向左分流

    姑息手术及修补后仍有明显残余缺损——孕期仍有较高危险，故建议：

    肺循环/体循环血流比>1.5:1的室缺、右室流出道梗阻（右室收缩压>60mmHg）、因肺动脉反流致右心衰的患者Þ必须孕前完成再修补术

    37例矫治的法四孕妇——无1例死亡，但出生婴儿心脏缺陷为3～17%

    麻醉：阴道分娩时用吸入麻醉和宫颈旁或阴部阻滞

    硬膜外——低血压和分流逆转——慎用

先天性心脏病—艾森门格尔综合征

流行病学调查

    该病伴有母亲高危的病残率和病死率

    24例该征报道（回顾性）：死亡率为38%

    母亲：常死于产后数天，之前有 SpO2降低和血流动力学恶化

    胎儿：预后差、死产、早产、宫内生长迟缓、围产期死亡高发

对艾森门格尔综合征患者建议：

    不要妊娠

    已经妊娠——建议流产

    继续妊娠——密切随访、限制体力活动——使血流动力学负荷降低最低

    围产期栓塞发生率高——常因此而死亡——孕末三月和产后4周——抗凝治疗

    常发生早产——一旦出现任何宫缩体征——住院

    为确保限制活动量和密切随访——建议早期选择性住院

    自身分娩优于引产——减少早产和剖宫产

    分娩时需监测BP,ECG,血气，同时高浓度吸氧 

    大多数病情稳定的能耐受阴道分娩

    硬膜外麻醉——外周血管扩张——增加右向左分流：EPI时局麻药需仔细滴定

    第一产程行腰部硬膜外阻滞为佳，分娩时辅以尾部阻滞——易使分娩成功

    其他作者更喜欢用全身麻醉、吸入麻醉及宫旁阻滞

    对剖宫产建议用负性肌力作用最低的麻醉药作全身麻醉

    节段性硬膜外麻醉已成功用于艾森门格尔综合征患者的剖宫产

风湿性心脏病—总的原则

应根据其病变部位和病情严重程度进行个体化治疗，但总的准则适用于所有患者

    限制有症状患者的体力活动

    降低心血管负荷

    防止血流动力学和症状的恶化

    抗生素预防链球菌感染和疾病复发

    对孕期有心衰、严重瓣膜疾病、左心功能不全或肺动脉高压患者从分娩至产后24h进行血流动力学监测

冠状动脉疾病—诊断

    诊断较困难：孕期缺血性心脏病诊断受到诊断方法是否危及胎儿及孕期出现藐视心肌缺血病理改变的影响

    正常妊娠见有：T波倒置、III导联Q波、V2导联R/S比例增大

    在选择性剖宫产中发现不伴有胸痛或无室壁活动异常之超声心电图表现的ST段压低。

    科学的诊断方法

    在胎儿监测下进行亚极量运动试验作为孕期缺血性心肌病的诊断

        极量运动         胎儿心动过缓

        心肌灌注扫描

        放射性核素检查    妨碍胎儿生长

        造影

冠状动脉疾病—处理

对母亲和胎儿的考虑会影响缺血性心脏病的治疗措施，合理处理：

    b受体阻滞剂，对妊娠安全，是最适宜选用的药物

    使用有机硝酸盐和钙拮抗剂，慎防母亲低血压和胎儿宫内窘迫

    阿司匹林：大剂量有争议，小剂量对妊娠是安全的

    对孕期早期出现玩固性心衰、缺血患者应终止妊娠

    分娩中应给予充分止痛和供氧，必要时取侧卧位以增加心输出量

    剖宫产不适用于每个病例，但应用于虽经内科治疗仍伴有急性缺血或血流动力血不稳定的患者

    硬膜外可减少分勉中血流动力学波动、血管扩张可降低左室负荷

    全身麻醉时，慎用阿托品和氯胺酮以防止心动过速。

其他心血管疾病—主动脉夹层分离

    200例（50年）与妊娠关联的夹层分离，最常见见于孕末三月和围产期

    食道超声心动图是孕期诊断主动脉夹层分离的有效、安全的方法，优于C-扫描及MRI

    肼苯哒嗪应替代硝普钠用于主动脉夹层分离的降压

    硝普钠对胎儿有毒性，只用于产后或孕期对其他药物无效的患者

    为避免阴道分娩时BP，建议在硬膜外下行剖宫产

其他心血管疾病—原发性肺动脉高压

流行病学研究

    少见的心血管疾病，孕期伴有很高的母亲死亡率，死亡率40%

    不能总根据患者孕前的临床状况来预测妊娠中临床状况恶化或死亡

    孕中三月症状加重，表现为疲乏、呼吸困难、晕厥、胸痛和右心衰

    死亡最常发生在孕后期或产后早期

    不能获得有关的血流动力学或心电图资料，固故确切的死因不清楚

    右心室缺血、右心衰、心律失常和肺栓塞可能是最常见的死亡原因

处理

    早期流产适用于PPH孕妇

    继续妊娠，须限制活动量降低前负荷

    栓塞发生率高，建议在妊娠全过程或至少产后早期给予抗凝治疗

    硬膜外麻醉是较适宜的方法

    因可能出现右心功能不全，应避免使用负性肌力作用的麻醉剂

    大多数能耐受阴道分娩，自身分勉优于引产