危重烧伤病人治疗的全过程要经历四期：体液渗出期（休克期）；急性感染期；创面恢复期；功能康复期。烧伤后48小时之内谓之休克期，是危重烧伤病人遇到的第一道难关。休克期处理的好坏，关系到休克期度过是否平稳，直接影响到全程治疗的结果。

    传统的观念把首次切痂手术的时间定在伤后4-7天，不主张休克期内切痂，希望等待休克期过后病人情况稳定再行手术, 担心休克期血流动力学不稳定，此时实施大面积切痂植皮，在血容量尚不稳定的情况下再遭受麻醉及手术创伤的连续打击，有可能诱发或加重休克。虽然提法不无道理，殊不知在“等待”期间机体并不能达到其正的稳定，此期间焦痂已孕育了感染的种子。细菌的侵袭性感染，各种炎症介质的释放，内环境的紊乱，无时不在威胁着烧伤病人。大面积深度烧伤的休克和感染与烧伤创面的存在密不可分。休克期切痂的优越性：休克期切痂可减少总的输液输血量；有助于控制或减轻感染；有利于改善机体免疫功能；可降低高代谢反应；对重要脏器有明显的保护作用。

    一、休克是组织有效灌注不足而致的临床综合征，是以各器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的全身性病理过程。休克时急性循环功能衰竭，机体真毛细血管网存在广泛的灌注减少，营养底物的供应低至细胞可耐受的邻界水平以下，致代谢产物积聚、组织中毒。其预后与致病因素是否能及时控制、治疗是否恰当及重要脏器受损的严重程度密切相关。

    烧伤性休克的实质属低血容量性休克，其血流动力学、血液流变学变化是低容量、低心排量、低胶体渗透压、高外周阻力和高全血黏度。成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，就有可能发生休克，烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间也愈早。

    二、烧伤性休克的主要病理生理变化

    1．微循环变化：由于毛细血管迅速大量渗出体液，使微循环中细胞成分愈来愈浓集，引起血流变慢甚至停滞，产生不同深度烧伤的局部变化，临床上可区分为充血带、淤血带及凝固带。

    2．血管通透性增加

   （1）热烧伤是引起烧伤局部血管通透性增加的直接原因，称为立即通透性反应。作用时间短，一般不超过30min。

   （2）介质－通透因子：大面积烧伤时发生继发的延迟通透性反应，不仅持续时间较长而且也重，这是由于介质的大量释放。它们既加重局部血管通透性，又引起远隔部位血管通透性的变化，是产生体液外渗、组织水肿的主要有关因素。主要的炎症介质是组胺、5-羟色胺、缓激肽、花生四烯酸代谢产物、氧自由基、血小板活化因子。

    3．血流动力学变化

    烧伤早期不仅表现血浆容量和有效循环量减少，心排出量也明显下降。实验证实大面积烧伤后10min，心排出量降至烧伤前的56.4%时，血浆量下降至74.8%；烧伤后2h，当心排出量继续下降至49.2%时，血浆量下降至72.2%；而且心排出量下降先于血浆量的下降。Glimore发现，即使输液后循环血容量达到正常以上时，心排出量的减少可无改善，说明早期心排出量下降不完全由低血容量引起，目前认为还有心肌抑制因子（MDF）的作用。MDF是分子量为500～1000的多肽，为溶酶体酶释放后，水解蛋白质所产生的一种对心肌具有抑制作用的物质。其作用主要是减弱心肌收缩力，是造成烧伤性休克心脏功能不全的一个重要原因。随着心排出量的不断下降，动脉压也降低，血压下降引起心跳过快并使舒张期缩短。使冠状动脉血流量减少，进而可造成心肌缺血、缺氧、心肌血流灌注不足的损害。

    在微循环方面，缺血性缺氧期由于烧伤的强烈疼痛刺激，通过交感神经，使微循环血管平滑肌收缩，外周小血管阻力增加，虽有利于维持动脉血压，使重要器官供血在一定时间内得到保证，并有增加回心血量的作用，但由于血管的持久收缩，可造成缺血缺氧等有害影响。进而可发展为淤血性缺氧期，即先是微循环的动脉侧松弛扩张，而静脉侧仍在收缩，造成微循环的血液灌大于流，使大量血液淤滞于微循环内，血管内静水压上升，液体渗出增加，有效循环容量更行下降。此时血细胞比容增加，反应血浆容量减少，血液浓缩，血液粘滞度增高，导致休克更加严重，或因DIC而死亡。

    4．红细胞变化

    烧伤早期绝不仅仅是血浆成分的丢失，还有血细胞的变化，尤其是红细胞在热力作用下会产生溶血、凝集、变形性改变、形态变化和生成受抑制。有人曾用51Cr和32P标记红细胞，发现大面积烧伤后8～10小时红细胞破坏12%，48小时破坏42%，伤后1周内每天减少9%的红细胞。红细胞受破坏速度惊人，因而烧伤后贫血是不可避免的。

三、大面积烧伤早期病人手术的麻醉特点

    1．烧伤程度越严重，麻醉的危险性越大

    目前烧伤病人死亡的主要原因仍是全身感染。焦痂坏死组织是细菌繁殖的场所，另外焦痂在一定时间内将自溶分离，在这个过程中产生多种腐败物质，加之细菌感染后释放的毒素吸收，轻者可引起的直接损伤外，各脏器的代偿功能均明显耗损，而出现脏器功能衰竭。随着病情恶化，麻醉危险性相继升高。

    2．长时间的手术麻醉

    长时间的手术麻醉是烧伤病人手术的特点，而麻醉的危险性与麻醉并发症随手术麻醉时间延长而增加，因此对烧伤病人应尽量缩短手术麻醉时间。手术麻醉时间延长，由于肝肾功能抑制加重，直接影响麻醉药物代谢，造成麻醉药在体内蓄积，使呼吸循环明显抑制，麻醉意外发生率升高。所以在麻醉前必须对手术范围与时间作充分估计，以选用一种既对机体干扰小又符合手术要求的麻醉方法与麻醉剂，并在术中做好严密的呼吸循环监测，发现问题及时处理。

    3．血流动力学监测困难

    严重的大面积烧伤病人，因创面广泛，手术切痂的范围较大，因此常使监测上实施困难，就连常规监测的血压、心率及SpO2都难以进行。而且严重的烧伤体液大量外渗血容量明显降低，血流动力学随时都在变化，进行有效的血流动力学监测对指导麻醉和进行扩容治疗将起重要作用。由于创面广泛，直接影响心电监测电极的位置，可采用针刺电极进行监测，食道电极被证明是大面积烧伤病人心电监测的好方法，排尿量是判断内脏血液灌流状态的指标，但尿量的变化晚于心排出量变化1～2h。中心静脉压（CVP）测定是监测有效血容量的好方法，这一技术已被广泛应用。Swan-Ganz漂浮导管可同时测定肺动脉嵌压（PAWP）、心排出量（CO）及CVP，能客观估计左右心室功能及血容量，但对大面积烧伤病人常应用受限。我们常采用股动脉直接测动脉压，比较直观反映血压、脉搏变化。

    4．术中出血量较多

    大面积烧伤病人手术一般为多组同时进行，手术渗血多，止血困难，术中必须行大量输血输液，以补充血容量，据报道，成人若切除1%的烧伤面积，则需输血50～100ml。这提示在烧伤麻醉手术中必须大量输血补液，纠正低血容量，否则由于麻醉引起的血管扩张会更加重休克发生。为保证输血输液的顺利实施，常需开放两条以上静脉通路。我们常选择股静脉穿刺，穿刺成功率高，选用双腔静脉导管，对难以寻找静脉的病人有特殊的优越性。

    5．大面积烧伤病人常存在有不同程度的低氧血症

    大面积烧伤病人由于氧自由基、烧伤毒素、“胄甲胸”、特别当合并呼吸道吸入性损伤伴有不同程度低氧血症。在选择麻醉方法及使用麻醉药物时要充分估计到这些不利因素给手术麻醉带来的影响。因此必须做好术前术中的呼吸功能监测及充分氧治疗，避免术前用药可能造成的呼吸功能抑制。面颈部烧伤渗出多、水肿严重，有时可压迫气道或阻塞咽喉部，引起上呼吸道梗阻，应根据情况实行气管切开，以保持呼吸道通畅。麻醉中应常规监护呼末二氧化碳。

    6．重要脏器的保护

    抑制全身炎症反应，维持肾、肺、心、肝等重要脏器的功能。应用细胞保护剂，如氧自由基清除剂，溶酶体酶抑制剂，钙通道阻滞剂，减轻细胞损害。在液体复苏的同时，对液量已足而血压仍不稳定或尿量过少时，可应用小剂量多巴胺、山莨菪碱等增加心肌收缩力和心输出量，改善微循环，增加脏器的血流量，保护血管内皮细胞，改善心肌细胞及肝细胞的功能。

    7．烧伤手术宜维持浅麻醉

    血容量减少是烧伤的基本病理生理改变，对烧伤切痂植皮手术麻醉只需达到浅麻醉状态，但要镇痛完善，麻醉过深易造成循环抑制和明显低氧血症。严重的烧伤病人在整个治疗过程要经受多次手术麻醉，然而随着病程的进展，体质将越来越差，机体的耐受能力也明显下降，因此，对烧伤麻醉在麻醉用药与剂量方面应依病人全身状况而定。宜以小剂量、浅麻醉为主。术中辅以小剂量氯胺酮（静脉注射≤1 mg/kg;连续静脉输注≤20μg·kg－1·min－1）的应用，即可保证切痂强刺激的无痛，又利于循环稳定。

四、烧伤病人的围手术期的循环管理

    术中对循环的管理在整个麻醉管理中占有相当重要的位置，因为在麻醉和手术过程中循环系统的变化不仅是最为常见和显著，而且直接影响到病人的生命安全和术后顺利恢复。麻醉期间循环变化的形式是多样的，其中主要有血压下降、血压升高、心功能不全及心律紊乱等。

    血压下降：麻醉与手术期间血压下降十分常见，一般所指的血压下降为比病人基础血压（安静状态清醒时的血压）低20%～30%以上。引起血压下降的原因很多，因而临床表现和治疗方法也不同。

    1．麻醉原因：麻醉药物对心肌的抑制作用，全身麻醉偏深或剂量过大，包括术前用药；椎管内麻醉平面过高；使用血管扩张药；缺氧、二氧化碳蓄积；机械通气时正压偏大或PEEP偏大。

    2．手术原因：失液失血过多，尤其是突然大失血；迷走神经反射如内脏牵拉；快速降低腹腔内压；阻断或压迫大血管；输血反应、过敏、溶血或输污染血；特殊体位或术中体位改变等。

    3．病人原因：病情危重；合并失血、失液或感染性休克；心功能不全；严重心律紊乱影响心排出量；植物神经功能障碍；内分泌功能障碍如肾上腺、甲状腺功能低下；药物过敏等；合并有严重外伤，肝脾破裂大出血、张力性气胸、硬脑膜外血肿以及四肢或脊椎骨折等；消化道应激性溃疡出血是危重烧伤病人常见的并发症。

    4．术中低血压的鉴别：鉴别低血压的原因是为了便于针对病因进行处理，通常按血压低与心率的快慢进行区分。低血压合并心动过速，失血或血容量不足、休克、副交感神经抑制药量过大、麻醉过深或麻醉辅助药量过大；低血压合并心动过缓，麻醉过深合并缺氧、椎管内麻醉平面过高、迷走神经反射、静注大剂量芬太尼、心肌梗死心源性休克、β-阻断药或钙通道阻断药。

    5．低血压的处理原则：应以预防为主，然后针对原因加以纠正。麻醉医师要动态地监测循环改变，特别是注意变化趋势，一般来讲，如果应用硫贲妥钠、异丙酚或采用椎管内麻醉时，收缩压降到10.67kPa（80mmHg）左右，末稍循环良好，脉搏宏大有力，脉压不低，尿量正常，并不急于特殊处理。只有血压低已影响组织灌流时，才积极处理。参照血压、心率、中心静脉压或PCWP补充血容量，调整麻醉深度和维持良好通气。若低血压是由外周血管阻力降低所引起，可先适当补充血容量和（或）静注麻黄碱10～30mg，疗效不满意者改用小剂量肾上腺素。由心功能不全引起的低血压，常常伴有外周血管阻力增加，除强心外，合理调整血容量后，应及早试用血管扩张药。

    总之，休克期切痂病人，本身处于失血、失液的循环休克状态和呼吸功能受损，机体组织低灌流、组织低氧等内环境紊乱，加上术中循环呼吸功能监测受限，术中变化大，这给麻醉的处理造成了极大困难，需要麻醉医师全面了解烧伤病人的病史，熟悉休克期切痂的特点，认真做好麻醉前各项准备，并做好麻醉中监测，以确保麻醉成功。