1  妊娠期心血管系统的变化  妊娠期间心血管系统主要发生四方面改变。首先，血容量增加，在孕晚期可增加50%左右。第二，体循环阻力（SVR）进行性下降，虽然心输出量增加30%～40%，但平均动脉压仍维持正常，收缩压略下降。第三，心脏做功增加，在分娩过程中，由于疼痛及应激，心输出量可增加40～50%以上，对于有病变的心脏可能发生严重后果。而且，强烈的子宫收缩可导致“自体血液回输”，使心输出量再增加10%～15%。第四，产妇往往处于高凝状态，对于一些高血栓风险的病人（瓣膜修补术后）容易导致血液栓塞。

2  妊娠合并心脏病的分类

2.1  风湿性心脏病  随着医疗技术的发展，风湿性心脏病的发病率有所下降。但是风湿性心脏病仍然是妊娠期间最常见的心脏病。主要是瓣膜性心脏病，包括：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、以及三尖瓣病变。

2.2  先天性心脏病  大部分先天性心脏病在妊娠前都已实施了心脏手术，只有少部分病人未进行手术。先天性心脏病主要分为：左向右分流（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）；右向左分流（法乐氏四联症、艾森曼格综合征）；先天性瓣膜或血管损伤（主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄）等。

2.3  妊娠期心肌病  妊娠期或产后6个月内出现不明原因的左室功能衰竭被称为妊娠期心肌病（也有人称之为围生期心肌病）。其发病率有上升趋势，有报道称7.7%的妊娠相关性孕妇死亡是妊娠期心肌病所致。

2.4  其他  包括：冠状动脉性心脏病、原发性肺动脉高压、不明原因性心律失常。

3  麻醉的总体考虑

3.1  术前评估  对妊娠合并心脏病的孕妇实施麻醉前必须进行充分的评估，包括心脏病的类型、心脏病的解剖特点、病理生理改变特点。重点评估心功能状态以及对手术、麻醉的耐受程度。必要时联合心血管专家、产科专家一同会诊，以便作出正确的判断。

    目前对妊娠合并心脏病的功能状态及风险等级评估常采用Siu和Colman推荐的方法（见下表）妊娠期心脏病风险等级评估

注：摘自Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart 2001;85:710-5.

3.2  麻醉选择  麻醉医师在选择麻醉方式时应考虑以下问题：1）患者对手术过程中的疼痛的耐受程度；2）子宫收缩引起的自体血液回输对患者的影响；3）子宫收缩剂的影响；4）胎儿娩出后解除了下腔静脉的受压所引起的血流动力学改变；5）产后出血。到目前为止尚没有一种麻醉方法是绝对适用或不适用的。常用的麻醉方法及其优缺点如下：

3.2.1 全身麻醉  其优点为：能提供完善的镇痛和肌松；保证气道通畅及充分的氧和；避免椎管内麻醉所致的体循环血压下降等。但其也存在一些缺点：若麻醉深度不当，气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变化；麻醉药物对心功能的抑制作用；增加肺循环阻力；增加肺内压，导致右心后负荷增加；插管困难发生率高；易发生反流误吸；全身用药对新生儿的影响等。

    全身麻醉可用于绝大多数妊娠合并心脏病，特别适用于右向左分流的先天性心脏病如法乐氏四联症和艾森曼格综合征、原发性肺动脉高压、肥厚性心肌病等。而对于其他类型心脏病患者，全身麻醉不如连续硬膜外麻醉更理想。

3.2.2  椎管内麻醉  连续硬膜外阻滞麻醉是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉方法，在高风险的心脏病患者中也有应用。若采用间歇、缓慢追加局麻药，能保持较稳定的血流动力学状态；避免全麻所致的各种不良反应（见前述）等优点。但是，硬膜外阻滞也存在阻滞不全的可能，以及神经损伤、全脊髓麻醉等风险。

    虽然对于一些病变较轻而且代偿完全的心脏病患者，单次蛛网膜下腔阻滞（腰麻）也可应用，但大多数学者并不主张单次腰麻用于妊娠合并心脏病患者，因为其可导致剧烈的血流动力学变化。

    近年来较时髦的方法是连续腰麻，通过留置蛛网膜下腔微导管分次加入微量局麻药，从而达到镇痛完善、血流动力学扰乱轻的效果。已有较多的文献正面报道了该方法在妊娠合并心脏病患者中的应用。

3.2.3  局部麻醉 目前已很少采用。只有在一些麻醉设施较差的小型医院偶尔被采用。

3.3  术中麻醉管理

3.3.1  妊娠合并心脏病患者的麻醉管理的基本原则是：1）维持血流动力学稳定，避免或尽量减少的交感神经阻滞；2）避免应用抑制心肌功能的药物；3）避免心动过速或心动过缓。4）根据心脏病的不同类型，选择合适的血管活性药物；5）避免腹主动脉、下腔静脉受压，保证子宫胎盘的血液灌注；6）预防反流误吸；7）对产妇和胎儿实行严密监护。

3.3.2  术中监护首选无创性的方法，常规的检测方法包括：血压、心电图、血氧饱和度、呼吸等。至于是否需要进行有创性监测取决于患者心脏病的类型及其严重程度。如患者心功能较差、临床症状明显者可施行有创监测。但有些类型的心脏病，如右向左分流、严重的主动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等，即使症状不明显或没有症状也有必要进行有创监测。包括中心静脉压（CVP）、桡动脉置管测压等。肺动脉导管测压需要较高的技术，而且有较高的风险，但在严重的心脏病患者进行此项监测还是很有必要的。但近来有人对肺动脉监测提出疑义，认为此项监测风险过大，得不偿失。故建议使用无创性的经食道心超作为首选的监测方法。

3.3.3  术中应用子宫收缩剂的问题  对于妊娠合并心脏病患者，如果子宫收缩尚可，应尽可能避免使用催产素。即使有时必须使用，也应通过静脉缓慢滴注，切忌静脉注射。因为催产素能降低体血管阻力和血压，减少心输出量，增加肺血管阻力，外周血管总阻力的下降可引起快速性心律失常。合成的PGF2α是一个强效子宫平滑肌收缩剂，可引起严重高血压、支气管痉挛、肺血管和体血管收缩等，因此也禁用于妊娠合并心脏病患者。米索是PGE1的类似物，已成功用于产后出血。但对于有冠心病或高血压患者应慎重，因为它可导致血压的剧降。近来有学者建议使用一种称为B-Lynch的压力缝合器缝合子宫切口来避免使用子宫收缩剂。

3.3.4  术中应用血管活性药物的问题  术中有许多情况都需要使用血管活性药物。但对于心脏病患者，合理选择血管活性药物尤为重要。麻黄碱、肾上腺素因兼有α受体和β受体激动作用，可引起心动过速、增加心脏做功，同时增加肺血管阻力。因而不适用于大多数心脏病患者。纯α受体激动剂如苯肾上腺素、间羟胺可引起反射性心率下降，对于有瓣膜狭窄或肥厚性梗阻性心肌病的患者可能有利，但对于有反流性病变的患者可能不利。

3.4  术后管理

    产后头3日内，由于子宫收缩缩复，胎盘循环不复存在，大量血液从子宫回输至体循环，加之妊娠期过多的组织间液的回吸收，使血容量增加15%～25%，特别是产后24小时内，心脏负荷增加，容易心脏病病情加重，甚至发生心衰或心脏停搏。因此，妊娠合并心脏病的患者在产后72小时内必须予以严密监护，对于合并有肺动脉高压者需持续监护到术后9天。

    另外，有效地术后镇痛对于妊娠合并心脏病患者极为重要。可优先选择病人自控硬膜外镇痛（PCA）。

各种类型心脏病的麻醉要点

1  瓣膜性心脏病

    瓣膜性心脏病分为先天性或继发性，风湿热是继发性病变的主要病因。总体上说，妊娠期间由于血容量增加及体循环阻力降低，对于反流性瓣膜性心脏病患者对妊娠的耐受性高，而狭窄性瓣膜病变因为不能随着前负荷的增加同步增加心输出量，对妊娠的耐受性差。

1.1  二尖瓣狭窄  二尖瓣狭窄占妊娠期风湿性心脏病的90%，大约25%的病人在妊娠期间才出现症状。二尖瓣狭窄可以是独立性病变也可伴有其他瓣膜病变。

1.1.1  病理生理改变  二尖瓣狭窄的最主要病理生理改变是二尖瓣口面积减小导致左房向左室排血受阻。早期，左房能克服瓣膜狭窄而增加的阻力，但随着疾病的发展，左室充盈负荷不足，射血分数降低，同时左房容量和压力增加，并导致肺静脉压和肺毛细血管契压升高，从而发生肺间隙水肿、肺顺应性下降、呼吸功增加。最终可发展至肺动脉高压、右心室肥厚扩张、右心衰竭。妊娠能加重二尖瓣狭窄，解剖上的中度狭窄可成为功能性的重度狭窄。而且妊娠合并二尖瓣狭窄发生肺充血、房颤、室上速的发生率增加。

1.1.2  麻醉注意事项

    妊娠期合并二尖瓣狭窄患者麻醉时应重点关注：1）避免心动过速。因为心动过速时，舒张期充盈时间缩短较收缩期缩短更明显，导致心室充盈减少。若术前存在房颤，尽量控制室率在110次/min以下。2）保持适当的血容量和血管容量。患者难以耐受血容量的突然增加，术中过快过量输液、强烈子宫收缩等都可导致心脏意外如右心衰、肺水肿、房颤等。3）避免加重业已存在的肺动脉高压。正压通气、CO2续集、缺氧、肺膨胀过度、前列腺素类子宫收缩剂等都可增加肺动脉阻力，应予以重视。4）保持体循环压力稳定。对于重度二尖瓣狭窄，全身血管阻力下降时可被心率增快（心搏量固定）所代偿。但这一代偿很有限，因心率增快会导致失代偿。所以，术中低血压应及时纠正，必要时用间羟胺静脉滴注。

    至于术中监护，足月妊娠而无症状者，一般不建议有创监护。对于症状明显的高风险患者，可给予有创监护包括CVP、PAWP等。

    麻醉选择：经阴道分娩者，建议优先选择连续腰段硬膜外阻滞镇痛，能较好保持血流动力学稳定。但近年有学者认为腰麻—硬膜外联合阻滞也是较好的镇痛方法。药物可采用局麻药加阿片类药，特别是加用阿片类药能降低局麻药浓度又不增加交感神经阻滞。在产程早期，可硬膜外或蛛网膜下腔单独应用阿片类药物，也能取得很好的镇痛效果。对于椎管内麻醉禁忌者还可采用阴部神经阻滞的方法。

    剖宫产麻醉的选择应考虑麻醉技术导致的体液转移、术中出血等问题。优先选择是硬膜外麻醉，可通过缓慢注药来避免血流动力学波动。切忌预防性应用麻黄碱和液体预扩容。对于有症状者，术中补液应根据有创监测结果慎重进行。有些病人术前限制补液、应用β受体阻滞剂和利尿剂等，硬膜外麻醉时可发生严重低血压，此时可小心使用小剂量苯肾上腺素（不增加心率、不影响子宫胎盘血流灌注）及适当补液来维持血压。房颤患者若出现室率过快，可予以地高辛或西地兰控制室率在110bpm以下，也可使用电复律（但在胎儿娩出前慎用），功率从25w/s开始。窦性心动过速者可用普奈洛尔或爱司洛尔静脉注射。

    某些重度二尖瓣狭窄者、或硬膜外阻滞禁忌者需行全身麻醉。只要麻醉深度适当，较好抑制喉镜置入、气管插管、拔管等操作所致的应激反应，全麻是能够维持较稳定血流动力学。诱导药物避免应用对血流动力学影响较大的药物，建议使用依托咪酯。诱导前最好预防性应用适量β受体阻滞剂如艾司洛尔及阿片类镇痛剂。避免使用能导致心动过速的药物如阿托品、哌替啶及氯胺酮等。瑞芬太尼也是值得推荐的麻醉维持药物。催产素应慎用。

1.2  二尖瓣关闭不全

    二尖瓣关闭不全在妊娠合并心瓣膜病变中位居第二位。年轻患者中，二尖瓣脱垂是二尖瓣关闭不全的主要原因。单纯的二尖瓣关闭不全患者能很好耐受妊娠。但后期容易出现房颤、细菌性心内膜炎、体循环栓塞以及肺动脉充血。

1.2.1  病理生理学改变  由于二尖瓣关闭不全，左室收缩期血液反流入左房，导致左房扩大，由于左房顺应性好，早期不易出现肺充血的表现。但随着病程进展，左房心肌受损，以及左房和肺毛细血管契压升高及肺充血。由于左室慢性容量负荷过多，一部分血液反流入左房，心室需要通过增加做功才能泵出足够的血液进入主动脉，会导致左室心肌肥厚，晚期左室扩大。另外，通过主动脉瓣的前向血流可减少50～60%，这取决于血流通过主动脉瓣和二尖瓣的阻力的比率。因此，降低左室后负荷可增加二尖瓣关闭不全患者射血分数。

    在妊娠期，左室受损的患者难以耐受血容量增加，容易发生肺充血。不过妊娠时的外周血管阻力降低可增加前向性血流，相反分娩时或麻醉不完善时的疼痛、恐惧以及子宫收缩都可增加儿茶酚胺的水平而导致体循环阻力增高。

    麻醉选择：阴道分娩者建议分娩镇痛。可以选择阿片类药物全身用药、椎管内应用阿片类药物及谨慎使用连续硬膜外阻滞（如果SVR能很好维持的话）。第一产程椎管内单纯应用阿片类镇痛药是最安全的方法。第二产程骶管阻滞较硬膜外安全。小剂量氯胺酮在产钳术中应用被证明是安全的。

    剖宫产麻醉应优先选择全身麻醉，虽然小剂量低浓度的硬膜外麻醉也可谨慎使用，甚至近来有人报道了成功地使用连续腰麻，但血流动力学变化难以预料，风险较大。麻醉诱导应缓慢，避免过剧的血压下降，可复合采用阿片类药、依托咪酯及肌松药。术中维持可采用瑞芬太尼、氟醚类吸入麻醉剂（如异氟醚可维持正常或轻微升高右心室充盈压）。建议行有创监护，一旦出现体循环压下降，应予以及时处理。

2.2.2  艾森曼格综合征  约占先天性心脏病的3%。该病包括肺动脉高压、原有的左向右流出道由于肺动脉高压而发生右向左分流、动脉低氧血症。各种左向右分流的心脏病晚期都可发展成艾森曼格综合征。该病的死亡率极高，达50%以上。其病理生理学改变与法乐氏四联征相似，右向左分流程度取决于肺动脉高压程度、分流孔大小、体循环阻力、右心收缩力等。妊娠可显著加重分流程度。麻醉注意点同法乐氏四联征。

3  妊娠期心肌病  又称围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy, PPCM），是指既往无心脏病史，又排除其他心血管疾病， 在妊娠最后一个月或产后6个月内出现以心肌病变为基本特征和充血性心力衰竭为主要临床表现的心脏病。该病发病率1:3000到1:15000不等。其病因不明，可能与病毒感染、自身免疫及中毒有关。高龄、多产、多胎、营养不良的产妇中发病率较高。随着治疗技术的提高以及心脏移植的开展其死亡率有所下降，但仍然在15～60%左右，更有报道其死亡率高达85%。

3.1  病理生理学改变  主要是心肌受损，心肌收缩储备能力下降。分娩和手术应激都可增加心脏做功如心率增快、心搏量增加、心肌收缩加强等，导致心肌氧耗增加，进一步加剧心肌损害，舒张末期容量增加、心排血量下降，最终导致心室功能失代偿。

3.2  麻醉注意事项   PPCM患者麻醉时应重点关注：1）避免使用抑制心肌的药物。2）保持窦性心律和正常心率。3）避免增加心肌氧耗的各种因素。4）谨慎使用利尿剂和血管扩张剂，注意控制液体输入量。5）注意术中血栓脱落。

    麻醉选择：经阴道分娩的产妇行分娩镇痛时可优先选用连续硬膜外阻滞镇痛。该方法有助于避免产痛所致的后负荷增加。对有心功能失代偿的患者，可缓慢注射局麻药加或不加阿片类镇痛药以降低心脏前后负荷。不主张硬膜外阻滞前常规给予预防性扩容或预防性使用血管活性药物。第二产程避免过度使用腹压，必要时可采用产钳或头吸器助产。产后慎用催产素。

    剖宫产麻醉  全身麻醉和区域阻滞麻醉都可选用。虽然全身麻醉具有完善的气道管理、充分的氧供和完善的镇痛，但多种全麻药物都有加重心肌抑制的作用以及全麻插管和拔管过程增加心脏负荷。因此，PPCM患者选用全身麻醉的比例正在下降。若区域阻滞禁忌，可谨慎选用全身麻醉。全麻时可选用一氧化氮、依托咪酯、瑞芬太尼等对心血管影响较小的药物。有人主张用喉罩来代替气管插管，以避免插管所致的过剧应激反应。区域阻滞可优先选择硬膜外麻醉，但需避免过快建立麻醉平面，导致血流动力学过剧改变。另外，腰硬联合麻醉也非常适用于该类患者，但需控制腰麻药物剂量。近年报道较多的、也被多数专家接受的方法是连续腰麻（CSA），采用小剂量局麻药加阿片类镇痛药缓慢注射，从而避免血流动力学过剧波动，又有较完善的镇痛和麻醉效果。术中若出现明显的心衰，可使用血管扩张剂硝酸甘油和利尿剂如速尿，谨慎使用强心剂西地兰。若哮喘症状明显，必要时使用舒喘灵。

    总之，该疾病风险较大，需做好充分的术前准备，必要时联合心内科医师会诊，做出正确判断，制定合理预案。严密术中监护，特别是有创监侧。