背景：BIS引导的全麻手术对复苏的影响在不同的患者群中已经得到了评估。使用BIS的利益已经证实。我们设计这个研究来评估BIS在fast-track全麻手术中的价值，目标是快速复苏。

方法:44位进行结肠切除术的患者被随机的分为两组，BIS指导组（22人）和临床指导组（22人），患者都是在放置了胸膜外导管后用丙泊酚达到IV麻醉。在恢复室时评估拔管时间，直接的药物费用，血流动力学异常的发生率，在手术当天活动的能力以及患者对麻醉管理的满意度。

结果：在BIS引导组拔管明显早（7.6vs.15.4，P＜0.01），在术后恢复室中待的时间也明显缩短（51vs.85分钟，P＜0.01），总共的麻醉药费用减少23%并且需要处理的低血压发生率也明显比临床指导组低。两组的早期活动，患者满意度和不良事件发生率没有很大的差别。

结论：在fast-track 结肠手术中，BIS引导IV麻醉联合胸膜外镇痛能快速复苏并能减少患者的总护理费用

研究表明一种多模式的术前“fast-track”技术(1)，与传统的护理相比（2）能减少术后发病率和加快尽早出院。优化的液体和疼痛管理，微创外科技术，术后尽快食物补充营养以及逐渐重视物理疗法导致强迫反应减少，患者更加舒适，这样更加速了恢复。术中和术后麻醉管理联合胸硬膜外镇痛是一种促使早期恢复和活动的方法。

BIS指数是一个0-100的数值，是从脑电信号计算而来，证明无论在静脉麻醉还是吸入麻醉，都与患者的催眠状态有很好的相关性（3）。在外科手术麻醉中推荐的BIS值范围是在40-60之间。BIS监护仪常用于减少术中知晓的危险性并能指导麻醉管理以阻止不必要的深度麻醉，深度麻醉常导致复苏时间延迟。关于使用BIS指导麻醉剂使用改善复苏的资料还很不一致，复苏过程看来是和年龄、性别，ASA身体状况和麻醉时间等因素相关。本研究的目的是评估BIS指导全麻联合胸硬膜外镇痛对经历fast-track结肠手术的患者复苏时间和尽早活动的影响。我们的假设是在BIS控制组中患者术后恢复快，大多数患者能更早的开始运动。

方法

经IRB同意，并获得了书面的同意通知，44位ASA身体状态I-III级，年龄在48-82岁进行fast-track结肠手术（打开左边或右边或实施S型结肠切除术）的患者被选为研究对象。有慢性脑部疾病(癫痫，Alzhelmer氏病，以前作过脑部切除)，酗酒，滥用苯二氮类药物或阿片类药物，肝病，精神错乱或不能进行硬膜外镇痛（在穿刺点区域作过脊椎手术，拒绝的患者）的患者都排除在外。

所有患者在麻醉诱导前60分钟注射0.1mg/kg的咪达唑伦。插入胸硬膜外导管，利用一个中线接近T7和T9之间的硬膜间隙3-5cm。加入3ml 1%的普罗卡因后又给与0.75% 1mg/kg的罗布卡因和0.25ug/kg的舒芬太尼。通过用冰触碰皮肤和针刺试验确定躯体感觉阻滞水平。

患者被随机的分为接受BIS控制麻醉（BIS组）和临床指导麻醉（标准组），用丙泊酚作为催眠药。BIS组，BIS电极（Quatro 传感器，美国ASPECT公司）按照操作说明粘贴在前额。2mg/kg丙泊酚，1-2ug/kg芬太尼及0.15mg/kg 的cisatracurium进行麻醉诱导。在BIS组，注射泵持续注射5mg/kg/h的丙泊酚维持催眠，0.5mg/kg/h的量调节使BIS值维持在40-50之间。用客户软件将BIS指数和其他重要参数每隔5分钟记录一次。利用自动记录数据计算BIS平均值和信号质量指数。在标准组，用和BIS组一样的剂量和方法维持催眠状态，但丙泊酚的滴定时通过临床数据（平均动脉血压，心率，流泪等）来控制。两个组都在切皮前20分钟通过硬膜外导管给与0.75% 1mg/kg的罗普卡因和0.25ug/kg的舒芬太尼。为缓解进一步的术中疼痛，用Graseby9500硬膜外注射泵注射4ml/h0.2%罗布卡因和1ug/kg的舒芬太尼的混合液。根据患者的需求，每次可额外给与6ml 的硬膜外注射混合液。如果患者由于要进行腹部剖腹但不需要额外的芬太尼，胸硬膜外导管对缓解外科手术疼痛很有效。神经肌肉阻滞通过四个成串刺激监护仪来指导，当用50mA的电流刺激导致1个或更多的手指牵拉反应，就给患者2-4mg的cisatracurium。两个组的通气都通过半闭环系统持给予1L/min新鲜气流（50%氧气）控制在正常标准。标准监护包括心电图，无创MAP，脉氧，体温，吸入和呼出气体浓度。没有建立中心静脉通道和有创MAP。

为维持术中正常体温，手术室温度升到25℃，患者的手足用热气毯子覆盖。

基础的无创MAP在手术前一天测得，取4次测量的平均值（表1）。MAP<60mmHg就限定为低血压，用500ml6%的羟乙基淀粉治疗，如果需要，两组都给与间断地或持续的去甲肾上腺素。如果BIS组MAP升到>100mmHg，不管是否足够的催眠，通过硬膜外导管加6ml罗布卡因/舒芬太尼混合液，同时加入少量芬太尼（0.5ug/kg）以弥补硬膜外药物处理发挥药效的时间。对于标准组，MAP升到>100mmHg的处理办法是增加丙泊酚的注射（0.5mg/kg/h）。由于镇痛不足引起的高血压，增加丙泊酚的注射不足以控制高血压。BIS组在这种情况下，会加入少量芬太尼（0.5ug/kg）,并额外泵入6ml罗布卡因/舒芬太尼。两个组液体管理是限制在10ml/kg/h(5ml/kg/h晶体和5ml/kg/h胶体)。胶体溶液代替失血，血色素值低于8ml/dL就会触发输入一袋血红细胞。

在开始缝合皮肤的时候，停止丙泊酚，通过四个成串刺激的方法确认神经肌肉功能恢复。拔管时间计算是从停止丙泊酚注射直至取出通气管道。所有患者送到术后恢复室（PACU），刚到PACU时进行Aldrete评分（8）。在拔管之后以及在PACU期间，记录不良事件（恶心，呕吐，颤抖，去饱和）。在PACU期间一直通过患者控制镇痛模式的硬膜外注射装置持续进行硬膜外镇痛直至术后两天去除导管。用视觉类似物等级评分（VAS，数字范围0-10垂直标在每个点，0表示没有疼痛，10表示极端的疼痛）来判断疼痛。如果硬膜外镇痛或意外的导管脱落造成镇通不足，用吗啡和/或非甾类化合药物（扑热息痛或双氯芬酸）缓解。如果患者Aldrete评分≥9，VAS≤3 ，并且没有明显的术后恶心呕吐以及术后并发症，如流血或由于硬膜外镇痛引起阻滞等，患者就考虑可以出PACU。每隔10分钟，由不知情的护士判断患者状况，把他们符合出PACU标准的时间记录下来。以外科角度，从 PACU出来后6个小时后，患者就可以开始活动。

所有患者每天观察，直至出院，由研究护士在不知道是什么患者的情况下记录第一次通便的时间及疼痛评分。用VAS（0分表示不满意，10分表示非常满意）记录麻醉管理的满意程度。由熟练的麻醉医师（不知道研究的设计）照料两个组的患者。为避免偏差，我们为每个组配有7个麻醉医师。所有的数据由一个对小组分配不知情的护士采集。数据不是自动采集的

主要的变量结果是在PACU待的时间。第二个变量是手术当天活动能力，血流动力学异常（高血压，低血压）的发生率，拔管时间，药费，通便时间和患者的满意度。

每一组需要的患者数量由以前的一个有9个患者进行的前期性研究结果决定的。我们期望能检查的最小的临床差异是在PACU期间主要的终点减少25%。我们估计PACU待的时间标准差（SD）会上升30分钟。基于以上猜想，每组需要17位患者，为补偿可能的缺失，我们决定选择每组22位患者。

数据（人口统计学数据，测量时间间隔）以平均值±SD的方式表达并用t-test分析，非参数的数据包括疼痛指数，不良事件发生率则用Wilcoxon等级综合测试来比较。Fisher测试用于比较比例，p值<0.05则认为是有意义的。

表格1.人口统计学，麻醉和手术数据

参考文献

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