我们在平时工作中经常发现很多同仁在施行全麻时喜欢把血压和心率维持在一个较高的水平，认为这样“安全”，心理更塌实。特别是碰到一些较危重的患者，仅用点肌松药和少量的镇痛药，不敢用或少用麻醉药，怕麻醉药对心血管功能的抑制导致血压下降，使患者在较浅的麻醉下让外科医生在患者身上“千刀万刮”。以追求所谓的“安全”。这样的麻醉会安全吗？

何谓有效的血液循环

首先，我们来复习一下循环，何谓血液循环？血液循环是心脏节律性的搏动推动血液在心血管系统中按一定方向循环往复地流动的现象。其包括：直捷通道、动-静脉短路和真毛细血管网。我们所说的有效的血液循环是指微循环的建立。而微循环（microcirculation）是指微动脉和微静脉之间的血液循环。微循环的基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换。正常情况下，微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应，保证各组织器官的血液灌流量并调节回心血量。如果微循环发生障碍，将会直接影响各器官的生理功能。微循环是由毛细血管及其有关结构组成，它包括小动脉末梢的微动脉，中间微动脉，毛细血管，微循环和小静脉，小动脉与小静脉之间有下列三条血流通路。

    1．直捷通道（又名通血毛细血管）

    这是微动脉的分支中间微动脉的延伸，管壁平滑肌纤维由稀少而逐渐消失，即为毛细血管。它比真毛细血管稍粗，与真毛细血管汇合成微静脉。直捷通路经常有血液流通，血流速度较快，故微循环的交换功能有限。此类血管在骨骼肌微循环中较为多见。

    2．动-静脉短路

    这是小动脉与小静脉之间的短路血管，使小动静脉直接相通，吻合支血管壁有平滑肌，收缩时吻合支关闭；弛缓时吻合支启开，小部分动脉血由此直接流入小静脉而不通过真毛细血管。人体手掌、甲床、足底、耳壳等皮肤组织均有丰富的吻合支。这些吻合支在体温调节中发挥作用，但无交换功能

    3．真毛细血管

    从中间微动脉呈直角地分出许多毛细血管，彼此互相连通成网状，穿插于各细胞组织之中，是真的微循环交换血管，故称真毛细血管网。在血管的分支处有平滑肌细胞围绕在血管根部，称为毛细血管前括约肌。它是神经肌肉组织连接到毛细血管充盈的终末部分。毛细血管前括约肌收缩时，毛细血管中无血流流通，或仅有少量血浆以及呈条状的少量红细胞流过；毛细血管前括约肌松弛时，毛细血管入口开放，血管内血流通畅，从压力较高的动脉端纡回曲折流向压力较低的微静脉。血液酸碱度，氧分压，二氧化碳分压和体温等变化均可影响括约肌的舒缩活动。

    真毛细血管口径约10μm左右，平均长度约750μm左右，估计人体毛细血管总长超过几公里，总面积达6500m²左右。虽然毛细血管口径最细，但由于数量多，使毛细血管内血液流速远比小动脉慢，平均为0.7mm/s。毛细血管壁仅是一层扁平内皮细胞，细胞的边缘由粘合物质相互粘连，管壁外有一层基膜。毛细血管具有良好的通透性，成为血液与血管外组织间液交换物质和液体的场所，故又称交换血管。在静息时，只有小部分血流通过真毛细血管

血压与组织的灌注的关系

很多人认为患者血压高就组织的灌注就好，这是对循环很一种表象的看法。其实组织血液灌注量不仅取决于血压还取决于血管内径和血液的粘稠度。组织灌注量=[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度]。根据以上的公式我们知道组织的灌注与血压及血管的半=径的四次方也成正比，而与血粘稠度及血管长度成反比。如其他因素不变，当血管舒张使半径增加1倍时，则血流量增加16。反之，当血管收缩使半径缩小一半时，则血流量减少到原来的1/16。因此说血管的半径的变化比血压的变化有更容易改变组织灌注量。毛细血管前血管阻力的大小影响血液流入毛细血管网的量；而毛细血管后血管阻力的大小影响血液流出毛细血管网，只有前后阻力都减小时才有良好的灌注。因此在临床麻醉中就得要求我们的麻醉医师在维持正常的血压的同时更要懂得开放真毛细血管网，降低血液的粘稠度来满足组织良好灌注量。

麻醉与组织的灌注关系

接下来我们来探讨下麻醉与血液循环的关系。我们麻醉医生都知道我们常用的全身麻醉药大部分对呼吸，循环有抑制效应。因此我们麻醉的过程中发现血压的下降就毫不忧郁的减浅麻醉来提高血压，不可否认这种做法在某种程度上来说是有时是有利的，但长时间麻醉的过浅后，而手术的应激加强后又因麻醉太浅导致应激—交感、应激—内分泌等一系列的病理变化。经常碰到整个围术期患者四肢冰凉、指脉搏波形减弱、少尿甚至无尿，苏醒期患者不舒服，烦躁不安等等一系列症状。其实这些都是在围术期患者没有得到良好的组织灌注所致。怎么样才能保证微术期有一个很好的组织灌注呢？有一个合适的麻醉深度是至关重要的。

全麻包括四要素：充分的镇静，完善的镇痛，良好的肌松，还有是很好抑制应激反应。我们麻醉医生对于前三要素都做的很到位，但后一项却很难做得很好，特别是基层医院更是如此。因为缺乏这方面的监测设备，也还有很多同仁缺乏这方面的理念，带有一定的盲目性。但是就是着一点关系到我们麻醉深度的关键所在。它与我们所说的有效血液循环有着密切的关系。

机体受到手术应激时引起交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总的效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。但是不同器官血管的反应却有很大的差别。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，由于具有丰富的交感缩血管纤维支配，而且α受体又占有优势，因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌都发生收缩，其中由于微动脉的交感缩血管纤维分布最密，毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的反应性最强，因此它们收缩最为强烈。结果是毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流量急剧减少，毛细血管的平均血压明显降低，只有少量血液经直捷通路和少数真毛细血管流入微静脉、小静脉，组织因而发生严重的缺血性缺氧。脑血管的交感缩血管纤维分布最少，α受体密度也低，口径可无明显变化。冠状动脉虽然也有交感神经支配，也有α和β受体，但交感神经兴奋和儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强，代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别是腺苷的增多而使冠状动脉扩张。

交感兴奋还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮等内分泌系统，而血管紧张素Ⅱ有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用。此外，增多的儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多的血栓素A2（thromboxane A2, TXA2），而TXA2也有强烈的缩血管作用。

正常情况动静脉吻合支是关闭的，只有20%毛细血管轮流开放，有血液灌流。毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌的舒张与收缩的调节。但当麻醉深度不够时会引起交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉，毛细血管前括约肌收缩。动静脉吻合支开放，血液由微动脉直接流入小静脉。毛细血管血液灌流不足，组织缺氧。虽然此时的血压很高，但有效循环（真毛细血管网血流）并不好。这样长时间后，患者各组织脏器（特别是周围）并没有得到很好的灌注，因此出现上述的四肢冰凉，少尿甚至无尿，苏醒期出现患者烦躁不安等类似休克的症状。只有麻醉达到合适的深度应激反应才会减少，所以说恰当的麻醉深度是维持有效的血液循环的关键所在。而静脉和吸入麻醉药如：地氟醚也和异氟醚一样使血管扩张，可以导致剂量依赖性地体循环血管阻力和动脉压下降。特别是我们常用麻醉诱导药异丙酚扩血管效应明显强于乙托咪脂和硫喷妥钠。有更强的扩血管作用有明显的（扩张毛细血管阔约肌的）改善循环作用。阿片类药物芬太尼和静脉全麻药异丙酚可呈剂量依赖性抑制缺血再灌注心律失常的发生。阿芬太尼主要通过增强心肌细胞对氧自由基的清除而起作用，异丙酚的抗心律失常作用与增强肌浆网钙泵活性及膜钠泵活性有关。对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压。因此我们没有理由去随意减浅麻醉，特别是危重病人更需要有合适麻醉来改善循环，不能够只用点肌松就进行手术，只不过要把握好它的量。

浅谈麻醉深度的监测

可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，这就是所谓临床适宜的麻醉。在没有伤害性刺激存在的前提下，绝大多数麻醉状态都是过深的，也即表现为血压下降、心率减慢、呼吸抑制等，这里既有药理性因素，如药物本身对中枢、心血管、呼吸系统的抑制作用；也有生理性因素，即交感抑制后心血管系统整体功能的降低。但一旦有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅。

那么，怎么样才知道麻醉的深度合适呢？是不是麻醉的深度越深越好呢？临床上用什么标准来监测麻醉的深度一直困扰着我们。有脑电双频指数（BIS）、脑电熵（EEG），听觉诱发电位（AEP）、心率变异系数（HIV）等等。但这些都受到某些条件的制约没能够普遍的用于临床，特别是我们基层医院更没有这样的设备条件。临床工作中我们发现指脉搏波形的变化与交感神经的兴奋性有一定的相关性。我们注意到，当气管插管和切皮时，由于交感神经的兴奋，脉搏血氧饱和度的指脉波波形有非常明显的变化，波形明显变小，表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波形逐渐恢复。

我国著名的于布为教授还首先提出将指脉波波形变化列为“理想麻醉状态”的组成要素之一。他们比较了指脉搏波形变化与肾血流量变化的关系，证明外周血管收缩与肾血管收缩是同步的。并与华翔公司合作，将该波形进行量化处理，提出“灌注指数”和“伤害性刺激指数”的概念，希望能对麻醉深度监测中的抗伤害感受的监测提供帮助。组织灌注的标准：Pleth（灌注指数），目前还未确定具体的数值标准，只能定性描述为指脉波波幅宽大、波幅高、尿量>2ml/（kg·h）或>100ml/h。

    麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。或许可以将目前已有的监测指标进行加权平均，得出一个能真正反映临床麻醉深度的麻醉深度指数。深度监测的标准应满足如下条件：能显示知晓前的浅麻醉阶段；能准确反映麻醉药在体内的浓度；对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感；能即时显示结果；能在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度；且经济、使用方便。BIS、AEPindex和熵越来越受到关注，是临床麻醉深度监测较理想的新指标，但目前理想的麻醉深度监测仪显然均没有达到理想标准，但上述这些标准可作为麻醉深度监测今后发展的目标。