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监测下麻醉（MAC）的进展
时间：2010-08-23 17:50:09 来源： 作者：
| 进入90年代以来，随着信息社会的发展，生活节奏的加快，人们希望手术病人尽快周转出院，随之出现了无需住院麻醉(ambulatory anesthesia)、快通道(fast tracking)以及有监测麻醉(monitored anesthesia care, MAC)等新概念。它在给医疗技术和医疗制度带来一场革命的同时，也给我们提出了许多的问题。本文拟MAC的概念、现状、应用范围、病人准备、MAC实施、监测及其离院标准等方面作一综述。 1 MAC的概念及现状 无须住院麻醉随着门诊病人无须住院手术的产生而产生，它是能迅速且安全地建立手术和诊断治疗满意的条件，同时在手术和治疗结束后又能使病人迅速清醒并恢复日常活动的一种麻醉。MAC最初是指患者必须有能力独立和连续地维持呼吸，对语言指令或触觉刺激有适度反应。但由于意识抑制程度呈剂量依赖性，患者可由最轻程度的清醒镇静状态，很快发展到深度睡眠，甚至全身麻醉；以及病人接受诊断性或治疗性手术操作时，会产生不同程度的紧张、焦虑、疼痛或不适，当有内脏牵拉时，反应则为更强烈。因此，MAC其实是患者接受局部、区域麻醉或未用麻醉时，麻醉医师提供监测和镇静／镇痛药物，达到镇静／镇痛和遗忘的目的。 MAC一般限用于浅表或短小的手术，用药既讲究达到病人满意的消虑、镇静和（或）镇痛效应，又要早期清醒，以更适用于MAC。MAC技术也同样适用于内外各科新的精巧的诊疗技术，为操作成功和安全保障提供条件。同时值得注意的是，手术室以外手术操作的数量和复杂程度均在不断的扩大和提高，故麻醉医生正面临着新的机遇与挑战。 由于医疗卫生资源有限的情况持续存在，迫使政府和医疗机构寻求降低医疗费用，却不降低医疗质量的医疗方式。临床医疗则面临应重新审视多年来一直沿用的非住院选择手术，只适用于健康病人的小手术的这一准则[5]。同时，近年来纤维镜技术、激光技术以及导管介入技术的发展，尤其是微创外科(minimally invasive sargery)技术的发展和完善，减少了手术创伤及对生理的干扰，缩短了手术时间，使得许多原来必须住院的外科大手术也可在门诊进行[6]。此外，新型速效，短效麻醉药的应用，以及麻醉监测系统和给药系统的革新，使得麻醉用药更加恰如其分，病人恢复更加迅速完全[7]。所有以上这一切，正可谓水到渠成，顺应并促使非住院手术和MAC在近些年得到高度重视和长足发展。MAC技术即可使在院时间缩短，术后疼痛减少，喉痛和呕吐的发生率降低以及病人可以直接从手术室转移至II期恢复区，正是解决用最经济的方式提供高质量治疗这一难题有效技术。 2 MAC应用范围 随着医学和相关学科（光纤与激素）技术的发展，以前那些需大切口和伴随较大病理生理反应的手术，现在只需要用小切口和较少的组织损伤即可完成，如动脉瘤的介入治疗，体外碎石术，各种内窥镜检查治疗等，这使得MAC技术有了更广阔的适用范围[8]。 目前，MAC主要适用于上、下消化道内窥镜术，纤维气管镜术，各种血管造影，介入治疗，牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石，儿科影像术，体表包块和病灶切除及其它整容外科手术，关节镜及肢体手术，疝修补，静脉曲张手术，膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术，经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术等[9]。 虽然手术长短不再是筛选的标准，但那些在围术期需要医护人员严密监护的病人和手术，则应排除在MAC之外，如病人需要呼吸支持、中枢神经系统和心血管系统的密切监护，严重疼痛处理和经胃肠外的抗菌治疗等。大的经腹手术，经胸手术，开颅手术都不适用于MAC。 3 病人术前评估与准备 术前访视MAC病人非常重要，麻醉医师可从中获得病人的详细资料，便于制定麻醉计划，还应告之患者MAC技术的利弊，局限性以及可替代的其它麻醉技术，这有助于消除患者的顾虑与紧张心理。实施MAC技术必须得到患者本人和家属的同意。 由于行MAC病人需要术前完成各项化验检查和术前评估，因此麻醉门诊便成为进行术前评估所必须的程序。麻醉门诊的重要价值在于它允许麻醉医生在术前发现和鉴别“问题”，并将最终的医疗决定权交给麻醉医生[10]，因此，麻醉门诊占有极其重要的战略地位。术前访视准备的主要内容包括：①主要脏器的功能状态；②过去麻醉（局部和全身麻醉）或MAC史，是否有不良反应的经历；③药物过敏反应及目前正服用的药；④最后一次进食的时间与食物性质；⑤吸烟及饮酒史等。由此可见，术前评估包括诊断并发疾病，优化治疗，估计危险和为麻醉作出计划。 虽然许多研究结果表明围术期的并发症多与外科手术有关，而不是与麻醉及术前疾病相关，但仍须评估病人对麻醉的耐受状况。许多术前疾病已证实不利于实施MAC，如高血压和吸烟可分别增加围术期的血管和呼吸系统的发病率2~3倍[11]。因此，对于有心血管合并症的病人，术前应将症状控制稳定，并嘱咐病人服用所有的长期用药（包括抗高血压药和抗心律失常药）直到术前1h[5]。最新调查发现[12]：病人年龄和ASA生理状态与非住院手术围术期风险无关；同年龄组之间相比，非住院手术后病人与非手术病人并发症的发生率和死亡率无显著差异；然而，老年ASA分级较高的病人，非住院手术后留观过夜者较多。4 MAC的实施方法及药物选择 至今对于MAC实施方法，尚无一个固定的格式，其主要的宗旨是：使病人在术后尽快苏醒、尽早出院，同时减少病人的不适反应。麻醉医生应使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期。 MAC中镇静药/镇痛药方案的选择是建立在预知手术操作所致疼痛程度和操作所需条件的基础上。如果手术相对无痛，主要考虑抗焦虑，只需用咪唑安定即可。如果手术无痛但要求病人固定体位，应用小剂量异丙酚即可达到预期效果。如预测术中有短暂疼痛，则应给咪唑安定和／或异丙酚联合快速短效的阿片类镇痛药。如是在区域麻醉下进行的手术，可以输注咪唑安定或异丙酚来达到满意的镇静水平。 实施MAC最佳的方法是应用某种或几种具有镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘特性的药物联合应用，达到最佳的镇静、镇痛要求，并能随时容易地调控所需的镇静、镇痛深度，且产生最小的围手术期副作用（如呼吸抑制，恶心呕吐），在完成操作时病人能够很快的恢复到头脑清醒状态。因此，在MAC技术使用的药物通常包括局部麻醉药，镇静－催眠药，镇痛药及抗焦虑药等。 异丙酚因其起效快、时效短及良好的恢复特性，而成为目前非住院麻醉中应用最多的静脉麻醉药[13]。它不仅恢复迅速，而且恢复后头脑清醒，精神愉快，较少出现术后恶心呕吐。咪唑安定有刺激小，遗忘作用强的特点，作为镇静、消虑和遗忘的优先药物。咪唑安定静注负荷量0.025~0.050mg•kg-1，维持1~2μg•kg-1•min-1，可产生满意的镇静、遗忘作用[14]。芬太尼仍是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药。阿芬太尼镇痛效果是芬太尼的1／4，镇痛剂量的阿芬太尼作用时间短于芬太尼，且蓄积少，故用于MAC优于芬太尼。雷米芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg•kg-1，维持0.05~0.25μg•kg-1•min-1，用于MAC[15]具有显著的优点。因此，MAC的药物选择可以有以下组合：先静注咪唑安定1~3mg，随后异丙酚静输25~100μg/kg/min，间断静注芬太尼(25~50ug)。因亚睡眠剂量的异丙酚的遗忘作用很小，与小剂量咪唑安定合用，可提供很好的镇静、遗忘作用和抗焦虑作用，且与单用异丙酚相比恢复时间无明显延长，对老年或危重病人，用药应警惕（取上述药物剂量范围的下限值或1~2个药物组合），重复给药前应有足够长的时间间隔以避免药物累积效应。 5 MAC监测 MAC期间的监测技术应效果确切，易于操作，无创而经济。ASA特别规定MAC期间的基本监测标准与全麻时相同，包括对氧合情况、通气、循环和镇静水平的评估和合格的麻醉人员在场以及随时处理紧急情况能力[16]。 在MAC下行手术操作的病人，通常由于不作气管内插管，这就使得MAC中最常见和最危险的并发症－通气不足很难及时地从监测仪器上反映出来。经鼻孔监测PETCO2或经皮CO2监测的准确性较差，因此麻醉医师的警惕性对于预防和处理呼吸意外是最有效的方法，故应连续观察患者的胸廓活动幅度，呼吸频率，心前区听诊检查及储气皮囊的运动情况等。监测SpO2是简便、有效、非侵入性和较经济的评估氧合的一种方法，比直观检查粘膜和甲床优越，因此认为是一种有价值的监测氧合方法[17]。MAC期间血压、心率和心电图是循环监护的基本要求。如预知术中血压波动较大或需用血管活性药物，则宜行有创监测，必要时还应监测尿量[12]。 MAC期间监测镇静水平非常重要。目前临床上最常用的评估方法包括以下四种 ①Ramsay评分：按镇静评分水平和入睡程度等，分为I－VI级。Ramsay评分最初用于定量评定ICU病人的药物镇静水平和测定病人的反应及睡眠程度，但这种评分很难定量（评定）焦虑程度和过度镇静。 ②警惕性／镇静评分（OAA／S）：通常以反应性言语、表情和眼睛情况为基础定量评定苯二氮卓类药物的中枢神经系统效应，对不同水平的镇静提供更好的分辨能力。OAA／S评分其主要缺陷是病人必须在术中被刺激以接受测定，故需病人合作，而且病人易于测试疲劳。 ③镇静：目测类比评分（VAS）：用100mm测量尺，作为定量评定MAC中的VAS镇静水平。该方法尽管也需刺激病人，但需要病人合作的较少。 ④脑电图－双频指数（EEG－BIS）：最近的研究提示，BIS值与镇静深度的相关性很好。应用EEC－BIS监测来判定中枢神经系统受抑制程度，可帮助麻醉医师调整镇静－催眠药的剂量[18]。 MAC期间一般意义上的轻度镇静，即“清醒镇静”(conscious sedation)是指用药后病人意识抑制，但保护性反射存在，具有长时间自主维持呼吸道通畅的能力，对生理刺激和言语命令有相应的自主反应[19]。但由于镇静催眠药对中枢神经系统抑制具有明显的剂量依赖性，以及病人对药物存在明显的个体差异，病人很容易从清醒镇静进入深度镇静，甚至全身麻醉，因此，行MAC还必需准备有各种紧急气道处理和心肺复苏的设备。 6 MAC恢复期管理及离院标准 MAC恢复期是一持续过程，通常可将其分为三个阶段。恢复早期：从麻醉结束始至病人恢复自主反射和运动能力止，这一时期系气道梗阻及其它并发症发生的风险阶段，需严密监测生命体征。恢复中期：从恢复早期结束始至病人能够离院回家止。病人多处于浅镇静或清醒状态，较少发生术后并发症。恢复后期：离院后至生理和心理状态完全恢复[20]。 虽有人认为局部麻醉比全身麻醉或区域麻醉更加安全，但有调查表明在MAC下行择期日间手术的总体并发症可高达1:0.6，均高于全身、局麻和区域麻醉。固然，行MAC的患者以高龄和高危者居多，但同时值得高度重视的是，促成与麻醉相关并发症的最常见的因素是气道梗阻、误吸、支气管痉挛或严重心律紊乱。而致严重损害或死亡的大部分镇静事故，可以通过适当的监测得以避免。因此安全实施MAC的原则：是有一名专业人员在场负责给药和监护患者，并给患者鼻导管或面罩供氧及准备复苏设备。 MAC后离院标准[21]：①生命体征平稳至少1小时；②定向力恢复正常；③能自主行走且不伴头晕；④仅有轻微疼痛，恶心呕吐等不良反应；⑤由麻醉医生和手术医生共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员；⑥病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。 临床亦可采用Chung麻醉后离院评分系统（PADSS），判定病人能否离院，但该评估方法较复杂。 李小涛 |
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