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无痛人流的药物学及进展
时间：2010-08-23 17:50:16 来源： 作者：
一、人工流产术 二、人工流产对病人生理的影响 人工流产手术简单，需时短暂，吸宫术顺利时3-5分钟即可结束操作。但术中扩张子宫颈和刮吸子宫内膜时可使病人感到极度疼痛和不适，强烈性刺激可引起反射性心率、血压变化。虽然多数症状于病人休息后可自行缓解，但对原有心肺疾患病人也可能造成严重后果。因此如何采用适当方法使孕妇在安静、平稳、无痛的状态下平安完成手术，避免不良反应发生，近年来以受到普通关注，镇痛的方法也日臻完善。 人工流产镇痛方法有以下几种： 1．全身用药：通过口服、肌肉或静脉注射镇静镇痛药物可以缓解受术者的精神紧张， 提高痛阈，减轻人流不良反应。 2．局部麻醉：人工流产可应用表面麻醉或宫颈旁组滞麻醉。 3．硬膜外组滞：麻醉平面足够手术需要，能完全消除术中疼痛，获得满意的麻醉效果 ，但因操作技术要求高，有发生并发症的危险，而且麻醉恢复时间长，不适用于门诊人工流产手术，一般仅适用于住院条件下的特殊病例。 4．全麻：由于手术特点，以全麻方式提供人流镇痛要求选用起效快、苏醒快、镇痛效 果好、醒后无不良后遗作用的麻醉药物。 下面重点介绍几种药物的药理作用： 氧化亚氮： 又名笑气为无色具有甜味无刺激性气体。是不爆炸、不燃烧的气体麻醉剂，但有 助燃性质。诱导和苏醒迅速平稳，单独使用常造成缺氧意外。 （一）、中枢神经系统： 大脑皮层可很快被抑制，镇痛效应明显，嗅觉减弱。对皮下中枢有有所影响，延髓中枢不受抑制，呼吸量有些增加，但咽喉的应激性减低，咳嗽反射受抑制，呕吐中枢不一定受影响，但呕吐几反流常因缺氧而易出现。麻醉作用极弱，不能单独用来做全麻，临床上常规需和氧合用，吸入30-50％笑气有镇痛作用，吸入80％以上方有麻醉作用。笑气有升高 颅内压的作用，对脑肿瘤病人吸入60％笑气时平均颅内压可升高3．6Kpa(26．7mmHg)。 （二）、循环系统 对心肌无直接抑制作用，对冠状血管张力没有直接影响，不改变冠状血管血流量。对心率、心排血量、血压、静脉压，周围阻力和全身血量均无影响。但往往受缺氧及二氧化碳蓄积或高氧血症所影响，静脉有扩张，使皮肤温暖，穿刺容易。 （三）、呼吸系统 对呼吸道无刺激性，亦不引起呼吸抑制，可降低喉和气管的应激性，很少发生喉痉挛，粘膜分泌也少。但术前用镇痛药的病人硫喷妥钠诱导时产生呼吸抑制，再吸笑气时增强呼吸的抑制作用。 （四）、笑气的肌松作用差，对消化道的张力几活动度无影响，对肝肾功能及代谢的影响小，但对造 血系统和网状内皮系统有抑制作用，长时间吸入氧化亚氮，能抑制骨髓内颗粒细胞增生，并有动物致畸的报道。 氯胺酮： 是一种非巴比妥类速效静脉全麻药，根据它的表现，有人称此为“分离麻醉”，意思是一种完全无痛，同时伴有浅睡眠的状态，诱导时病人对周围的环境改变不再敏感，意识和感觉分离，镇痛和遗忘显著，肌松不佳，和传统的全麻不同。 （一）、中枢神经系统：选择性地作用于中枢系统，主要抑制丘脑一新皮层系统和大脑的联络径路，对网状结构和边缘系统影响较轻，全麻过程中一般都出现有倔强或僵木状态，表现为不动，体位反射消失，骨骼肌张力增加，其时即使四肢的运动和感觉已经消失，肌张力仍有增无减，全麻转浅时，意识清醒，出现睁眼，凝视和眼球震颤等，但无痛或遗忘仍可持续30分钟左右，苏醒时可出现谵忘、兴奋、幻觉或多梦等。 （二）、心血管系统：氯胺酮是唯一具有中枢性兴奋心血管的静脉麻醉药，促使血浆中儿茶酚胺升高，但对心肌局部起着负性变力作用，所以对危重衰弱病人可能出现心血管抑制效应。多数病员有暂时性血压升高，一般在原有基础上再升高20-30％，历时约5-15分钟，同时还伴有一定程度的心率增快。再次给药，心血管方面的改变不及第一次那样显著，同时还拮抗心率失常，氯胺酮引起心血管反应，可具有a-受体阻断性能的药，如氯丙嗪等予以控制。血压高和心率快，一般认为是由于兴奋了血管收缩中枢，于是压力感受器的敏感度改变，心输出量增加，血液内儿茶酚胺增高所致，与病种和注药速度等无关，氯胺酮麻醉中极少发生心血管方面的意外，现以证实，氯胺酮对心肌有抑制作用，使心肌收缩力及左室功能下降，但在个别病员偶有血压下降和心率过缓的表现。 （三）、呼吸系统：绝大多数病员呼吸不难维持正常，偶有通气量微增的。大量快速静注或肌注，可引起暂时性呼吸减慢，潮气量低，甚至发生一过性呼吸暂停，多在3分钟内恢复。尤其是麻醉前用了阿片类药，发生的机会更多。氯胺酮对咽喉反射的抑制极轻微，全麻中除非喉头受到了强烈的刺激，才发生喉痉挛；如需做气管插管，还得借助于其他用药。该药能明显降低气道阻力，扩张支气管，并对抗组胺，乙酰胆碱和5-羟色胺引起支气管收缩作用，因此有人提出氯胺酮是支气管哮喘病人的理想药物。 （四）、其他：氯胺酮全麻中分泌物增加，肠胃扰乱多，颠茄类药物能预防麻醉后恶心和呕吐，对肝、肾功能无不良影响。该药可引起血糖轻度升高。氯胺酮能促使颅内压和眼内压升高，用于神经外科和眼科有一定的限制。 （五）、毒性和副作用：氯胺酮的毒性低，半数致死量要比临床用量大5-10倍，全身毒性反应很少见，但反复肌注可引起局部疼痛。氯胺酮的副作用，除了对一过性的心血管系统反应外，最突出的是在苏醒过程中，因对脑神经还有短时间的残余神经兴奋现象，成人约有5％出现噩梦、幻觉、谵妄、兴奋或躁动，一般仅维持数分钟，多至一小时，不超过数小时。给予小量的安定或速效巴比妥类药，即可有显著改善，但有个别病员，反复噩梦可达6周之久。小儿的发生率比成人低，此外，还有极少数病员，注药时出现皮疹，广泛的或孤立的红斑，数分钟后自行消退。也有个别失明的报道，但都可在短期内恢复。 （六）、吸收：分布和排泄，氯胺酮在体内的经历还不很清楚。氯胺酮静注很快分布到脑和全身各组织器官，主要在肝内分解代谢，大剂量的氯胺酮的使用可改变肝功能，对肾功能无影响。 咪酯：又名依托咪酯 （一）、中枢神经系统 乙咪酯确切作用部位和机制不清楚。静注后与血浆蛋白结合，主要是白蛋白迅速渗入脑组织，乙咪酯起效性，起效时间与硫喷妥钠类似，病人可在一次臂-脑循环时间内迅速入睡，其作用强度4倍于戊炔巴比妥钠，12倍于硫喷妥钠。乙咪酯仅能催眠，无镇痛作用，但有加强其他麻醉药镇痛的作用。该药对缺氧引起的脑损害有保护作用，并可制止由于脑缺氧引起的抽搐。 麻醉后的脑电图波与硫喷妥钠相似。睡眠开始时常伴有兴奋作用，脑血流减少，颅内压降低，颅脑外科手术可选此药。 (二）、 心血管系统 此药对心血管的毒性很低，影响很小，麻醉过程中心血管系统无明显变化，静脉注射0．3mg/kg，可使动脉压轻度下降，末梢阻力稍减少，心排血量和心脏指数稍增加，心率略减慢，最大的效应发生在注药3分钟时。心血管稳定是乙咪酯的突出优点之一。剂量增大时，心率可加快，但未见心率失常。麻醉时对心房肌功能和传导系统无抑制作用。心肌耗氧量增高的主要指标，一般认为是心率加快。乙咪酯麻醉时对心率无明显影响，不增加心肌耗氧量，可以使左心室的耗氧量降低。对冠状血管有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，这对心肌氧供或血供受损的病人有利，与此相比，氯胺酮、硫喷妥钠麻醉时对心肌耗氧量依次提高78％、55％。乙咪酯麻醉时冠状血流量增加19％，同时冠状血管阻力减低19％，故冠状动脉灌注压保持稳定。对不能借助冠状血管自动调节功能仍能增加心肌血供者这点很重要。 （三）、呼吸系统 静脉注射乙咪酯诱导后，大多数病人先呈过度换气，持续时间很短，然后转为平稳，故一般认为对呼吸系统无明显抑制作用。但可能出现咳嗽和呃逆，在较大剂量或注射速度过快时，偶有呼吸暂停；个别长达45秒钟，但亦有报告用一般剂量后呼吸暂停发生率高达30％，平均持续30秒，由于紧接注射肌松药，以便气管内插管，无临床意义。必要时用手压胸臂法人工呼吸数次，可用呼吸囊辅助呼吸，便可使自主呼吸迅速恢复。 （四）、肝肾功能 在小手术，平均剂量1．2mg／kg的条件下，手术后直至第13-15天未发现肝功能试验有异常改变。对肾功能的研究报告不多，但肾灌注量并不减少。 (五）、肾上腺皮质功能 乙咪酯对肾上腺皮质功能有一定的抑制：这一点已引起注意．一般认为单次注射或短时间应用对肾上腺皮质功能并无明显影响。但长时间给药，例如在ICU病房内镇静，脑外伤病人降低颅内压，或神经外科手术中及手术后应用，由于乙咪酯对肾上腺皮质的抑制，死亡率可能增加。推论认为此药对肾上腺皮质内类固醇的合成有直接作用，实验证明它是一种较甲吡丙酮更强的类固醇合成抑制剂。临床研究也显示静滴乙咪酯后血浆皮质醇，包括醛固酮均减少，而用硫喷妥钠者增加，且明显高于乙咪酯麻醉的病人。此外，乙咪酯也可抑制催乳素的产生，此激素在外科手术后和在应激反应时升高。提示乙咪酯麻醉的病人应激能力下降，因为血浆醛固酮水平也降低，故认为乙咪酯主要是抑制肾上腺皮质类固醇合成的早期阶段。 （六）、过敏反应 一般认为乙咪酯与其他静脉麻醉药不同，并不释放能导致过敏反应程度的组织胺。临床上偶有麻醉后出疹的现象，主要在头、颈和躯干的上部，可认为过敏样反应，但并不产生严重的心血管变化。 （七）、不良反应 一般多见的是注射部位疼痛，发生率约10％-63％，可能与水溶液呈酸性有关。目前以改用丙二醇作溶媒，PH提高到5．5，疼痛可减轻。在手背或腕部的小静脉穿刺，以及慢速注射时疼痛的发生率高，故认为静脉壁接触药物的时间是影响疼痛发生的重要因素。给药前或麻醉前先注射芬太尼，可使疼痛减少并减轻；稀释后快速静滴的亦有同样效果，与利多卡因混合静脉注射对制止疼痛并不理想。 麻醉诱导时，10-62．5％的病人在上肢等部位出现肌阵挛，严重者类似抽搐，有时肌张力显著增强，这种现象与脑电图上的癫痫样放电无关，主要是中枢性诱发的缘故，术前给氟哌啶和芬太尼可减少其发生，严重者需用其他全麻药控制，这种现象有时亦可见于小剂量乙咪酯麻醉的病人，原因难以解释，可能与中枢作用有关。 （八）、相互作用 乙咪酯是一种假性胆碱脂酶抑制剂，理论上可增强琥珀胆碱的作用，但临床报告指出琥珀胆碱与乙咪酯和硫喷妥钠分别合用时呼吸暂停的时间无差别，它与硫喷妥钠合用呼吸抑制的总时间显著长，这种差别不具临床意义，血浆胆碱脂酶活性低的病人，在乙咪酯诱导后再给司可林，后者的作用回明显延长，乙咪酯可增强非去极化肌松药的效果。 异丙酚：得普利麻，丙泊酚 异丙酚是一种新型短效静脉全麻药，具有高脂溶性，静注后快速分布至组织中，应用于临床10余年，其临床特点是起效快。给药后30秒即达到一定的麻醉深度，解除手术时疼痛，随手术时间酌情给予补充剂量，此药突出特点是作用时间短约4-6分钟，恢复迅速而平稳。 异丙酚是一种短效静脉麻醉剂，用于诱导和维持麻醉或在人工通气过程中起连续镇静的作用。静脉注射一个疗程剂量的异丙酚将很快地催眠，一般从开始注射后40秒(恰好臂-脑循环时)，且几乎不产生刺激。当与其他快速作用的静脉麻醉剂共同使用时，血脑平衡的半衰期约1-3分钟，这是产生诱导麻醉的原因。 异丙酚的药效特性是由治疗性血药浓度决定的。异丙酚血药浓度稳定状态同输入速度成正比的，尤其是对于单个病人。 在诱导麻醉过程中，异丙酚对血流动力学的作用不同。如果维持自主通气，主要的心血管影响是动脉压降低(有时降低30％以上)，几科没有心率改变和心输出量明显降低。这些影响可能是由于中枢性迷走神经紧张或交叉神经系统活动受到抑制而引起的。作为术前用药时，加入一种强阿片类药物(例如，芬太尼)。会进一步降低心输出量和呼吸运动，如果连续输入异丙酚进行麻醉，气管插管和手术刺激可以使动脉压恢复到正常水平，但心输出量可能保持在低水平。 对于老年人，低血压、衰弱病人，有严重心脏病的病人，用异丙酚进行诱导或维持麻醉或镇静时，没有足够的资料说明注射丙泊酚会产生心血管方面的影响。尽管如此，有限的资料显示，这些病人可能出现比较严重的心血管反应。如果异丙酚用于这些病人，建议使用较低诱导剂量和较缓的给药速度。 丙泊酚用于成人和儿童的诱导麻醉时，常常引起呼吸暂停。丙泊酚用于维持麻醉时，会引 起通气量降低，通常伴随二氧化碳分压升高，这也许与用药速度和其他相关用药有关(例如 ，阿片类药物，镇静剂药等)。 对眼内压正常的病人，丙泊酚麻醉可引起眼内压下降，与伴发的系统性血管阻力降低有关。 临床和临床前研究显示，丙泊酚麻醉不会引起血浆组胺水平的升高，不会抑制肾上腺皮质激素的合成。 该药主要在肝脏代谢成葡萄糖醛酸异丙酚几葡萄糖醛酚和硫羟化衍生物从尿排出，这些代谢物无药理活性，仅0．3％以原形从尿排出，从粪便中排出1．6％，异丙酚直接扩张脑血管，降低脑血流量及颅内压和脑耗氧量。 注意事项 丙泊酚应该由受过训练的麻醉医师或ICU病房的医生来给药。用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通气和供氧设备。不应由外科医生或诊断手术医生给药。 人全身麻醉后，必须保证完全苏醒后方能出院。 当对癫痫病人使用异丙酚时，可能有惊厥的危险。 对于心脏、呼吸道，肾或肝损害的病人或者循环血容量减少及衰弱的病人，使用异丙酚与 其它静脉麻醉药一样应该谨慎。 异丙酚缺乏接触迷走神经作用的活性，并且已经与心动过缓的报告偶然地联系在一起。在麻醉诱导前或麻醉维持期间，尤其是在迷走神经紧张性似乎占优势或当异丙酚与会引起心动过缓的其他药物合用时，应该考虑静脉给予抗胆碱能的药物。 脂肪代谢紊乱的病人和必须小心使用脂肪乳剂的其它情况下，应用异丙酚要适当小心。 妊娠期间不应使用丙泊酚，但在妊娠前的三个月需终止妊娠时，已经使用异丙酚的经验。异丙酚能透过胎盘，并可能与新生儿的抑郁有关，所以该药不应用于产科麻醉。 异丙酚不含抗微生物的防腐剂，并且支持微生物的生长，必须严格操作，开封后必须立即使 用，必须使用一次性注射器，单次注射异丙酚不超过12小时。 近代全麻技术，尤其是新型全麻药的临床应用为病人提供了安全有效镇痛，苏醒迅速无残余作用，减少或避免了有害神经反射，也为手术医生提供了良好的手术条件，然而收拾再简单，全麻的各种危险性仍然存在，要求麻醉医生必须保证病人术前有足够禁食时间，避免术中呕吐误吸，术前防止，治疗上呼吸道感染可减少术中呛咳，同时备有辅助呼吸用具几所有抢救物品，以确保麻醉安全。 鉴于局部麻醉注药时局部疼痛及不能有效消除宫体宫底之神经反射，通过口服，肌肉或静脉注射镇静，镇痛药物可缓解患者精神紧张，提高痛阐，减轻人流不良反应，但其缺点是镇痛不全，术中病人可有呻吟体动，作用时间较长，醒后常有头昏，并在短时间内不能离院，根据异丙酚的特点，近年来成为人流镇痛药的首选用药。 总结如下： 由于手术特点，以全麻方式提供人流镇痛要求选用起效快，苏醒快，镇痛效果好，醒后无不良后遗作用的麻醉药物。氧化亚氮曾用于人流镇痛，以33%-50％较低浓度与氧气混合面罩吸入，术中孕妇保持意识清醒，可使是半数以上孕妇术中无痛或基本无痛，具有起效快，镇痛作用强，不影响宫缩也不增加出血量的优点。复合应用七氟醚或地氟醚，可使病人意识消失，术中完全无痛，术毕快速复原；但增加反流误吸危险，当吸入浓度较高时，影响宫缩增加失血量，诱导费时而且对设备要求较高，并有污染环境之嫌，及致畸和造血功能受抑制等问题，现多与静脉诱导药物复合应用于全麻维持。 氯胺酮0．3-0.5mg/kg，稀释后静注可提供良好的镇痛效果，80-90％的病人完全无痛，但仍有少量“人流综合症”发生。肌紧张，呕吐、分泌物增多和兴奋、噩梦是主要缺点。 乙咪酯0．3mg／kg静注，意识消失后开始手术，麻醉效果良好率达90％，不影响宫缩和出血量，术后苏醒快，对术中经过无知晓，但有下肢震颤、咳嗽、呕吐，烦躁、不安等药物副反应。辅助应用芬太尼0．1mg静注，可减少副反应的发生率，增加麻醉平稳性，但呼吸抑制发生率增加，术后病人有嗜睡。 异丙酚具有起效快，恢复快，诱导和恢复期平稳，醒后无残余作用的特点。近来成为人流镇痛术的首选用药。2-3mg／kg静注，1分钟内入睡即可开始操作，一般单次注药多数可完成手术操作。如手术时间延长，术中可随时追加用药，每次20-30mg。也可先用芬太尼0．05mg-0．1mg静注，增加镇痛作用，减少异丙酚用量。停止注药后3-5分钟内自行睁眼 ，恢复定向力，10分钟内可自行坐起，20分钟后即可离院，成为当前人流术中较理想的药物和方法之一。 随着全民整体素质的提高(生活水平，文化水平)，人们对传统的分娩疼痛，人流疼痛有了要减轻，解除的要求，作为一个麻醉师，如何更好的发挥自己的作用，为这些病人解除痛苦，这里不仅有一个理论知识的学习，更有一个临床掌握，运用，提高的问题，至于临床的一些并发症，我只能做一点介绍，更多的是大家自己的体会。我们在开展了分娩镇痛、无痛人流后，收到了很好的经济效益，受到了社会的承认和欢迎。 最后简单的介绍以下异丙酚在术中可能出现的不良反应及处理： 1.心率减慢：一般在给药8-12ml时发生，表现为心率呈递减式减慢，不是突然一下心率降下来，有个短的过程，但变化还是很快，要及时处理，方法是：0．9％NS20ml加阿托品0．5mg，静脉缓慢推注0．25mg，如果效果不是很好，恢复不理想，接着推另一个0．25mg ，在一分钟内心率可恢复至术前水平。我在麻醉中碰到一例病人，术前心率70次／分，术中最低降至42次/分，经上述处理后，心率恢复正常。 2.呼吸抑制：可能有一部分病人与给药速度有关。遇有呼吸暂停的病人，多在短时间内（2 0秒）自动恢复，这时SpO2、心率可无变化，也有少数病人SpO2降至84%的，一般不需特殊处 理。但是如果SpO2降低超过20秒，自主呼吸仍未恢复，并出嘴唇紫钳，面色不好时，要马上采取措施，方法有一：双手按压胸廓数次，自主呼吸多可恢复。二：也可面罩加压给O2。也 有少数病人SpO2降至70%多的，仍然按上述方法处理。只是按压胸廓的时间长一点。一般一分钟内都可恢复自主呼吸。这样特殊病人我只碰到过几例，术后恢复都很好。 3．过敏：多见于颈部，上胸部，表现为片状红斑或颜面潮红，一般停药后不再发展，并逐 渐消退，无需特殊处理。遇有特殊病人不要大意，要及时处理，方法是：0．9%NS20ml 加地塞来松10mg，静脉缓慢推注。我遇有这样一个病人，术前有肺病，发现怀孕后做无痛人流术，术中发现面部红，上胸部，颈部片状红斑很多。既而发现眼睑水肿，立即 停止用药，病情没有继续发展。为慎重起见，立即静脉推进地塞来松10g，休息10分 钟后，观察眼睑水肿开始消退，第二天随访无异常，术前无药物过敏史。这是我在无痛人流术中碰到的过敏最严重的病人。 4．分泌物增加：多见于术毕病人未清醒前，手术已结束，病人还未清醒前，麻醉师一定不 能远离病人，要随时观察病人的情况，遇有分泌物较多的病人，要及时处理，以免误吸或呛咳，必要时侧过身来，侧卧这个方法比平卧要好一点。 5．注射部位疼痛：注射时选用肘部较大一点的血管即可减少或避免疼痛的发生。 6．有饮酒、咖啡者术前要询问清楚，我们在刚开始做时，这方面的资料很少，后来发现饮 酒、喝咖啡的病人对异丙酚有对抗性，用药量也大。术前要详细了解病人的情况，以免术中药品准备不足，措手不及。 7．另外，术中常规监测SpO2，准备给O2设备，简易呼吸囊、面罩、喉镜，镜片、气管导管和各种抢救物品及药品。对有心肺疾患、上感、饱食、癫痫等病人一定不要勉强做麻醉，切记，只有小手术，没有小麻醉，不管做任何麻醉都不可掉以轻心，要按操作常规处理。 以上并发症并非每个病人都出现，这只是我在连续做了1500多例病人后，几例较特殊，严重的并发症的反应告诉大家，让大家有个思想准备，少走弯路。你们自己在麻醉中(无痛人流)未碰到这种病人，但我遇上了，也处理了，病人恢复也好，我告诉你们，也是你们的体会，遇有这样的病人你们就可不慌，按上述方法处理，病人就会转危为安。 作为一个好的麻醉师，要能够做到眼观六路，耳听八方。尤其在抢救病人时，做到心中有数，掌握原则。 建议： 1．分娩镇痛与无痛人流刚开始时，应用有经验的麻醉师，助产师、医生具体操作，等他们 有一定经验后，再指导其他低年资的医生操作，以免出现意外。 2．无痛人流需要一个麻醉柜子，高于床铺一致，宽40cm，长60cm，下有两扇门，可对开，上有一抽屉，内有几个格子，可放各种药品，下面两个格分别放20ml注射器，简易呼吸囊，喉镜，镜片、气管导管，Spo2监测仪(充电器)，并必备给O2装置。柜子下面有四个轮子。 3．SpO2监测可用美国“派克”这一牌子，经济、耐用，实用。异丙酚可用西安力邦生产的，价格较其他厂家便宜。 4．无痛分娩：可用布比卡因，罗哌卡因，浓度分别为0．1—0．15，或其他浓度。 具体方法：0.75％布比卡因3ml+0．9％NSl7ml。可稀释成0．1%浓度。0．75％布比卡因 4ml+O．9％NSl6ml,可稀释成0.15％浓度。 5．无痛分娩操作及注意事项均同硬膜外麻醉。 6．麻醉同意书要注明不排除增加助产的可能性，并不排除手术的可能性。 7. 无痛人流的可能的并发症及处理前面已介绍。再次强调，只有小手术，没有小麻醉，做任何一个麻醉都要认真负责，做多少个都当是第一个去做，不可大意，掉以轻心 |
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