ABSTRACT
Remifentanil is a new ultra-short-acting μ-receptor agonist with a rapid onset and offset of action. It can provide rapid and predictable recovery from anesthesia so it is very popular with total intravenous anesthesia (TIVA) and often combines with propofol for many kinds of operations. It has been compared with other opioids and exhibits its own advantages. It also can be used to control tracheal responses. Some postoperative care unit need remifentanil for sedation and analgesia because of its unique pharmacokinetic profile. But its side-effect such as respiratory and circulatory depression should be observed carefully.
Keyword：Remifentanil; Total intravenous anesthesia (TIVA); Propofol; Respiration; Circulation. 瑞芬太尼是一种短效的纯粹的μ受体激动剂。它起效快，血浆和效应室平衡半衰期为1.3 min,作用时间短，时效半衰期与用药总量和输入时间无关。消除半衰期为3-10 min，清除率约为40 ml• kg-1• min-1, 主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢。其代谢物大部分为酸性代谢物，其代谢物的效价仅为瑞芬太尼的0.1%-0.3%。代谢物经肾排泄，清除率不受性 别、体重或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能。即使在严重肝硬化病人，其药代动力学与健康人相比无显著差别，只是对通气抑制效应更敏感，可能与血浆蛋白含量低，不结合部分增加有关。瑞芬太尼独特的药代学特点，使其近年来被普遍应用于各种手术，关于它的作用特点、临床应用方面及其对血流动力学和呼吸的影响等研 究颇多。本文就其在这几方面的研究结果做一综述。
异丙酚和瑞芬太尼均是短效麻醉药，他们之间药动力学模式互为补充（镇痛、镇静）。异丙酚和瑞芬太尼合用对于全凭静脉麻醉是最有前景的组合[1]。这项研究结果显示在抑制喉镜置入、插管，开腹手术刺激等应激反应时异丙酚能够降低瑞芬太尼需要量。这是它们之间在消除伤害性刺激方面的协同作用。 一、在普外手术中的应用
郭向阳等人[2]就瑞芬太尼和芬太尼用于术中麻醉的有效性和安全性进行了对比研究。54例择期行改良乳癌根治或全子宫切除术的患者随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组27例。麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚（2 mg• kg-1）和瑞芬太尼（2 ug• kg-1）。维持采用吸入N20和O2(2:1),持续泵注瑞芬太尼（0.2 ug• kg-1• min-1） 或芬太尼（0.03 ug• kg-1• min-1）。结果在气管插管和麻醉维持期间，瑞芬太尼组麻醉深度不足的病例数明显少于芬太尼组（P< 0.05）。在气管插管，切皮，麻醉维持和拔除气管导管期间，瑞芬太尼组患者血流动力学变化幅度显著少于芬太尼组（P<0.05、P< 0.01）。两组患者从手术结束到呼之睁眼和拔除气管导管时间相似。瑞芬太尼组需注射吗啡行术后镇痛的患者数明显多于芬太尼组（P<0.05）。在 不良反应方面两组无显著性差异。
耿志宇等[3]对其与异丙酚联合应用于腹腔镜胆囊切除术进行研究,结果麻醉诱导平稳，插管前后血压和心率无显著变化，无一例插管反应。术中血流动力学稳定，术后恢复迅速。其中3例患有高血压的病人诱导过程也相当平稳，无明显的血流动力学波动。并且得出异丙酚血浆靶浓度3 mg• L-1和瑞芬太尼血浆靶浓度7ug• L-1联合诱导可以有效抑制气管插管引起的应激反应。但由于TCI的药代动力学参考的是群体中得到的均值，并未考虑个体间的差异。药代动力学参考的变异性既存在于个体间，也存在于个体与群体间，使用时应注意根据临床药效学指标（如血压、心率、双频指数BIS等）进行调节。 二、在短小手术的应用
如扁桃体切除术，膀胱镜检等手术时，以异丙酚为主还是以瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉中，两种方式在平均苏醒时间苏醒程度上是相似的而以瑞芬太尼为主的方式个体变异性更少，能够提供一个更可预测的苏醒时间[4]。快速苏醒，与预期苏醒时间相吻合是麻醉的两个重要目标，瑞芬太尼可以帮助完成这些目标[5,6]。由于它不能提供足够的催眠，所以必须与镇静药合用，常用异丙酚。最近研究[7]表明更少的异丙酚和更多的瑞芬太尼能够加速苏醒。
苏芬太尼与瑞芬太尼在体外冲击波碎石手术的术中和术后镇痛效果上相似,在术中两者均无明显的呼吸抑制,病人满意度两者也无区别,瑞芬太尼组病人呼吸抑制术后恶心呕吐均较舒芬太尼组少[8]。 三、在心血管手术中的应用
Stephane等[9]对 做动脉内膜切除术病人以瑞芬太尼和苏芬太尼做血流动力学稳定性比较，结果表明，在插管时，最高收缩压在苏芬太尼组比瑞芬太尼组高，瑞芬太尼组使用异丙酚和异氟醚量均低于苏芬太尼组。在苏醒时，两者收缩压和心率相似，因此，得出结论，在进行动脉内膜切除术时，瑞芬太尼和苏芬太尼在术中和术后血流动力学稳定性 方面是相似的。然而，瑞芬太尼抑制插管反应更有效，在术中需要催眠性药物的量更少一些。更为有趣的是瑞芬太尼组血压与心率增快与苏醒无关，这一点在血管手术中很重要，因为它可以降低心肌缺血。通过这项研究及它本身的短效性，看来它比苏芬太尼更适于应用于血管手术。
在几种心外科手术中，瑞芬太尼＞1μg•kg-1•min-1可以有效抑制与转流前期相关的血糖升高和心动过速。而0.25μg•kg-1•min-1却不能。瑞芬太尼能够提供强有力的术中镇痛同时又能快速苏醒和拔管，这使得它在新生儿心外科手术中越来越受欢迎[10]。四、抑制气管插管反应
置入喉镜和气管插管时的心血管反应，一直是我们所面临的比较困饶的问题，一系列方法被用于抑制此刻 的心血管反应，这就包括使用瑞芬太尼这种新药。瑞芬太尼单次推入可以阻止喉镜和气管插管反应[11，12]。单次剂量瑞芬太尼可以与异丙酚复合用于经口气管插管而不需使用肌松剂，这种方法可以对估计插管困难的病人实施[13]。
Habib等[14]以双盲法进行了瑞芬太尼和阿芬太尼在老年人诱导、插管反应时的影响，两者均能减轻置入喉镜和插管反应，并得出在给入瑞芬太尼0.5μg•kg-1 30s后接着输入0.1μg•kg-1•min-1能有效抑制老年人的气管插管反应，但低血压使我们在应用于老年人时应当谨慎使用之。
关于瑞芬太尼的插管条件及血流动力学变化的方面，单世民等[15]也有研究，对比不使用肌松剂，瑞芬太尼或芬太尼复合异丙酚麻醉诱导后气管插管条件及血流动力学变化。结果表明瑞芬太尼复合异丙酚用于静脉麻醉优于芬太尼，抑制气管插管时心血管反应优于异丙酚与芬太尼复合应用。
关于瑞芬太尼在抑制插管反应方面，Guignard等[16]研究表明瑞芬太尼抑制插管反应与剂量有关，剂量增加抑制插管反应效果越好，同时，他们的研究还表明瑞芬太尼即便在高靶浓度也不能降低BIS值，这就表明瑞芬太尼必须靠其他镇静药如异丙酚来消除病人意识，以免术中知晓。 五、在无痛人流中的应用
异丙酚起效快，时量相关半衰期短，常用于无痛人流中，但它镇静作用强，镇痛作用微弱，术中常与芬太尼联合应用，瑞芬太尼为最新的阿片类药，具有起效快，作用时间短，镇痛作用强的特点，国外已广泛用于临床麻醉，特别是门诊手术的麻醉。结果表明瑞芬太尼可显著减少异丙酚术中追加量和总用量，并且术后苏醒时间 缩短，提示其镇痛效果要强于芬太尼，苏醒快于芬太尼。复合异丙酚后循环和呼吸系统均有一定的抑制作用，静脉诱导后出现血压下降和呼吸抑制，其作用与用药量和注药速度有一定关系，呼吸抑制可导致SPO2下降，提示用药时要注意注药速度及用量，并注意呼吸管理。总之，瑞芬太尼较芬太尼用于无痛人流具有药效安全且相似，但具有镇痛强，苏醒快，镇痛效果满意的优点。李师阳等[17]研究瑞芬太尼1μg•kg-1,视情况追加0.2～0.5 μg•kg-1；与异丙酚2mg•kg-1,视情况追加0.4～1mg•kg-1相 比，瑞芬太尼与异丙酚对心率影响程度相似，瑞芬太尼对收缩压影响小，能更好保持血流动力学稳定。使用瑞芬太尼的患者始终处于清醒状态，误吸危险性小，手术过程中患者无体动，子宫穿孔机率小，恢复时间也明显短于异丙酚，应用于人流术有一定的优越性，但一定要注意其对呼吸的抑制，可用鼻导管吸氧及指令患者深呼 吸。 六、在产科分娩镇痛中的应用
Blair等[18]研究瑞芬太尼在分娩镇痛中静脉PCA以0.25～0.5 μg•kg-1单次给入并且锁定时间2分钟，（以有或无背景输入0.025～0.05 μg•kg-1•min-1），对于分娩病人自控镇痛是非常有效的、安全的药物。它对病人无明显的呼吸抑制，对胎儿也无呼吸抑制，所有的新生儿不需纳洛酮拮抗。表明它在分娩镇痛中的应用是可行的和有效的药物。 七、术后镇痛和镇静中的应用
在Soltes[19]所 做的研究中，比较苏芬太尼与瑞芬太尼谁更适合外伤或大手术后机械通气病人的镇痛与镇静研究中，得出瑞芬太尼更便于从镇静和镇痛中恢复。因为它的特殊药代学特点不经肝肾代谢无蓄积作用，作用时间不随注入次数和时间的增加而延长，对于脑受伤病人的间断神经评估也颇为有效。苏芬太尼在4小时输注后，它的相关半衰期为34分钟，自从它出现以来，它便被用于ICU病人的术后镇痛和镇静[20] 。但瑞芬太尼的出现使它更适于如头部受伤无病理性改变的头部疾病的患者，这种不依赖器官消除的方法，使它成为ICU一种有用的药物，因为ICU中许多病人通常有某些器官功能不良[21]，使用瑞芬太尼可以持续给入而无蓄积危险，这是它不同于其他阿片类药物之一。Egan等[22]设 计了随机双盲空白对照剂量扩大交叉研究方案结果表明呼吸抑制与镇痛效果均有剂量依赖性，尽管年老者给予小剂量瑞芬太尼就可引起呼吸抑制，但呼吸抑制仍是轻微的并很容易通过口令或给氧给予纠正，单次给入的药代动力学模型为二室模型，此药代动力学模型表明单次给予瑞芬太尼是有使用潜力的。因此，瑞芬太尼可以以 单次给入的方式用于短暂强烈疼痛的病人，但因在某些病例中（包括老年和青年）会出现明显的呼吸抑制，应仔细观察呼吸功能并对有呼吸抑制的情况及早做出处理，这一点是很重要的。Babenco等[23] 研究单次给入瑞芬太尼呼吸抑制时间，他们观察得到抑制高峰期出现在给药后2.5 min, 基本恢复需6 min, 彻底恢复在给药后的15 min。
Bowdle等[24]研究在术后镇痛应用中，在横速泵入瑞芬太尼的同时，因为镇痛不足加单次推入瑞芬太尼出现呼吸方面不良反应的发生率明显增高，这可能是由于它的即时起效的特点，与其他进入大脑起效的药物如吗啡相比，使它产生更强的高峰效应。
高剂量瑞芬太尼在降低局部脑血流和平均脑血流速度同时并未降低脑血管对CO2的反应性。因此从这一点上看它也适用于术后ICU病人的镇静和镇痛中[25]。 八、个体差异性
Ortolani等[26]对非洲完内加尔黑人与高加索白人以异丙酚复合瑞芬太尼麻醉，麻醉苏醒时间进行了对比研究，结果45名白人在停止输注异丙酚和瑞芬太尼后BIS回到基础值 （92-100）大约需8分钟，而黑人则仍<80持续大约30分钟，睁眼时间高加索所人（10.6±4.8分钟）,黑人为(16.9±8.8分钟) (P<0.001)。指令反应时间是黑人为（14.8±9.1分钟）,白人(9.1±4.2分钟)(P<0.001)。在插管期间，平均动脉压白人降20%，黑人仅降10%。这进一步说明它像其他药物一样也具有个体群体药代差异。使用时应根据具体情况调节药量速度及停药时间。
随着对瑞芬太尼的研究的逐步增多，我们对它的认识也逐步增多，它的用途将也越来越多的被开发和利用。 参考文献
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