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麻醉深度指数在镇静深度监测中的研究进展
The Study Progress of the Cerebral State Index in Monitoring the Depth of Sedation
二、CSI对镇静深度的评估 （一）监测指标的实时性 各种麻醉监测仪器的作用应该是能够反应患者的意识状态的变化，以便监测者能够判断患者的镇静水平，从而开始或是停止手术或是调整镇静药物剂量，所以适合临床应用的监测仪应该能够迅速反应清醒和意识消失之间地快速转变。但是目前所有的监测都需要一定的时间来计算指数值[12]，所以就会有不同时间的滞后。Stefanie等[13]对比研究了CSI、BIS在不同指数水平变化时的滞后时间，他们利用人为的刺激信号使得每个监测仪产生14个稳定的指数值来表示“清醒状态”、“全麻状态”和“深度麻醉状态”，以及每两个之间更小的梯级，然后采用清醒和意识消失直接相互转化方法和清醒、全麻状态、深度麻醉状态的逐步法改变脑动电流描记法刺激信号，然后观察各种监测仪需要多久能测出指数值。结果显示CSI、BIS由深度昏迷状态转为清醒时滞后时间分别为64s、60s，由清醒转入意识消失时CSI、BIS的滞后时间分别是60s、66s。CSI在意识状态由清醒转为全麻状态，再转为深度麻醉状态时延迟53s和55s，而BIS延迟14s和66s。CSI和BIS都有不同程度的延迟，但当意识由全麻转为CSI=95时CSI反应时间仅为15s，由清醒转为全麻时BIS最快，仅用14s，这也许能够说明CSI对于意识的恢复更为灵敏一些，而BIS则更能反应意识的消失。 （二）与主观评分的相关性 CSI能够反应意识状态的变化，和主观意识判断评分有很好的相关性。Peter等[14]应用CSI监测美托咪定镇静的雌性小猎犬在剔除牙垢过程中意识状态的改变，结果显示：当药物镇静的狗受到刺激后，CSI值会明显地增加，爆发抑制率会减低，说明CSI值的升高与意识由镇静转为清醒是一致的，CSI的减低说明镇静的加深。Anderson等[15]应用CSI监测手术患者麻醉诱导时意识状态的改变，在手术开始之前CSI的变化能够较好的反应意识状态的改变，是一种可靠的麻醉深度监测指标。Zhong等[16]研究发现CSI能较好的反映出全麻患者的意识状态的逐渐消失，随着MOAA/S（Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale）的分值的减低，CSI也逐渐降低，二者的变化有很好的相关性，相关系数为0.929。Nicola[17]等在儿童食道、胃、十二指肠镜和核磁共振检查时，使用CSI监测异丙酚镇静的效果，结果证实：CSI和UMSS (University of Michigan Sedation Scale)有很好的相关性，相关系数r等于－0.861。涂学云等[18]在相关研究中，观察了CSI和OAA/S的相关性，结果显示CSI和OAA/S相关性具有统计学意义，相关系数为0.821。 （三）与客观指标的相关性 BIS是一种相对较成熟的监测方式，它是一个多变量的综合指标，在不同的麻醉中对一系列反应脑电图不同特征的双频谱变量运用多元逐步回归分析，除去对于手术刺激反应价值小或无价值的部分，选择预见性较好的一些参数，运用快速傅立叶变换技术，借助计算机将EEG简单化、数量化、标准化，转换成简单的指数形式BIS。同CSI一样BIS也是一个无量纲的简单变量，范围从100～0，一般认为BIS值在65～85时患者处于睡眠状态；在40～65时，处于全麻状态；小于40时，提示大脑皮层处于爆发抑制状态。大量试验对比研究了二者的相关性。Cortínez等[19]对比研究了CSI和BIS对意识状态的监测效果，给予患者镇静直至爆发抑制率达到60％，比较从意识消失到BS≥60%这一阶段之间的CSI和BIS值，结果显示：患者在清醒状态下的BIS和CSI值分别为95.6和91.6(P=0.01)，二者预测概率（Pk）分别为0.87±0.08和0.86±0.08，两者没有明显差异。并且得出CSI和BIS在整体上基本是相似的，但BIS更适合判断麻醉过程中中度镇静水平，而CSI更能够准确反应深度麻醉水平。Zhong等[16]亦专门对CSI和BIS进行了对比研究，对全麻的患者给予异丙酚靶控镇静，结果显示：CSI和BIS在清醒时的基线值分别为93.9(5.0)和95.3(2.9)，和BIS相比，CSI具有较大的基线值变异率(5.4 VS 3.3)，但是二者随着麻醉的加深逐渐的减低，与MOAAS主观评分方法有很好的相关性。涂学云等[18]对硬膜外靶控镇静的患者同时监测CSI和BIS值，结果显示：CSI和BIS一样，能准确反映镇静状态下的患者意识深度的变化，以及意识恢复的渐进过程。钟涛等[20]比较CSI和BIS在无手术刺激条件下监测镇静深度的准确性，采用异丙酚靶控输注镇静，结果显示二者均能较好的反应患者的镇静深度变化，但是CSI监测患者的语言反应消失和意识消失的能力优于BIS监测。 （四）对体动的预测 关于对体动的预测作用，就目前应用较成熟的BIS来说，临床上仍存在许多不同的结论，Tadayoshi[21]观察了手术患者切皮后的听觉诱发电位指数AEPI、BIS、七氟迷血药浓度、镇静评分和是否有体动，结果显示AEPindex和七氟迷血药浓度都能够准确地预测切皮后体动反应（Pk分别为0.910和0.857），而BIS却不能（Pk＝0.537）。但Leslie等[7]观察了丙泊酚联合笑气麻醉下，丙泊酚效应室浓度、BIS、SEF、瞳孔反射、血液动力学指标对疼痛刺激下体动的预测，结果显示BIS的预测能力最强(PK=0.86)。以上两个研究表现出不同的结论，可能因病人的选择、对比参照的指标、应用的麻醉药物不同所致。到目前，亦有关于CSI预测体动反应能力的报道，Anderson等[15]对CSI在手术切皮时预测体动反应的能力进行了研究，建立人工气道后，采用芬太尼、异丙酚和七氟迷进行麻醉诱导，分别在切皮4分钟前后观察CSI值的变化，结果得出：对于大部分病人在切皮之前CSI可以有效的判断意识的变化状况，能够指导麻醉药物的剂量调整，但是在切皮后，CSI不能够准确预测体动反应。这一结论可能要从CSI和BIS产生的机理解释，因为二者仅能够反映大脑皮层的活动，并不反映大脑皮层下结构活动，因此不能预见有害刺激的体动反应。 25. 单爱军,吴耀晨,王佳,等.脑损害昏迷患者意识/昏迷深度的无创监测及量化研究.Chin J Neuro, 2006;22(2): 79-82. 26. Fabregas N, Gambus PL, Valero R, et al. Can bispectral index monitoring predict recovery of consciousness in patients with severe brain injury? Anesthesiology, 2004;101:43-51. 27. R. E. Anderson, U. Sartipy, J.G. Jakobsson. Use of conventional ECG electrodes for depth of anaesthesia monitoring using the cerebral state index: a clinical study in day surgery. British Journal of Anaesthesia 2007;98 (5): 645–648. |
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