布比卡因对钠通道的结合最强，布比卡因对钠离子通道的阻滞呈“快进－慢出”方式，与通道失活状态的结合迅速持久，影响钠通道的恢复，罗哌卡因对此通道的结合作用相对较弱，解离较迅速。两药对心肌钾离子通道(kp2)和鼠心肌L型钙离子通道均有不同程度的抑制作用，罗哌卡因的抑制强度均较布比卡因弱。心肌毒性也可能与干扰心脏线粒体的能量代谢，进而抑制心脏功能致循环衰竭有关。两药均可使鼠心脏线粒体中氧化与磷酸化脱偶联，相等的浓度下(3μmol／L)布比卡因可完全抑制ATP的合成，而罗哌卡因只抑制40％。大分子布比卡因心肌毒性大，抑制细胞内cAMP的合成。总之，罗哌卡因毒性与布比卡因相比：①动物和人体对罗哌卡因的耐受性较好，出现室颤、窦缓的机会少。②罗哌卡因过量引起的心搏骤停药物和起搏复苏效果较好。③罗哌卡因不增加妊娠动物的心肌毒性。
（二）局麻药的局部神经毒性
　　永久性神经损害发生率为0.02-0.07％，部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视。高浓度的利多卡因（5％）进行蛛网膜下腔阻滞后会引起一过性神经症状或持续性鞍区感觉缺失。动物实验发现， 5％利多卡因会引起动物离体神经传导的永久性中断。局部麻醉或区域阻滞后的神经损伤也可能是其他原因造成的，如穿刺针或导管的误伤，手术因素或病人体位摆放不当等。最近有研究报道布比卡因长期使用可引起局部神经细胞凋亡。暂时性神经症状 (TNS):2.5%利多卡因100mg脊麻后，44/120例(27%)，7/30例(37%)，临床上不再主张利多卡因用于脊麻。而罗哌卡因脊麻仅个案报道TNS(1/120例)。下表为有关TNS的一些发生率。

　　　　　　　　　表 脊麻后短暂神经症状（TNS）的发生率

二、局麻药毒性的防治
(一)预防措施
　　1、重视麻醉前准备 不管是手术简单还是复杂，是门诊或是住院病人，一定要充分做好麻醉前准备。尤其是门诊小手术患者，千万不能麻痹大意。在实施神经阻滞的地方要准备好抢救设备与药物，可以在第一时间控制呼吸道与处理心跳骤停。对年老、体弱及有高血压、冠心病患者，应特别提高警惕。曾有报告老年体弱伴并存症病人，没有术前准备和麻醉前用药，不问病史，不测血压，在施行臂丛神经阻滞后，发生心搏骤停而导致死亡，所以不能轻视小麻醉和小手术。
　　2、控制局麻药剂量和注意操作技术 按教科书和药品说明书规定的剂量用药，尤其是不超过一次最大剂量范围，一般是比安全的。药物浓度以达到有效作用的最低药物浓度为宜。麻醉医师在实施神经阻滞前宜熟悉所进行操作部位的解剖，如肥胖等病人应作好充分的操作前评估，必要时可借助影像学辅助手段进行定位。应注意以下几点：①临床上碰到一些特殊情况，如阻滞效果欠佳，需追加第二次剂量时，最好间隔20-30min，剂量为第一次用量1/2，缓慢注射，谨慎用药。②头颈部神经阻滞，局部大血管较多；剖宫产产妇，硬膜外腔静脉扩张，血管丰富，局麻药吸收较快，应控制药量，边注药、边回抽，缓慢注药，千万不可注入血管。③老年、小儿、体弱、全身情况差、心脏病、肝肾功能欠佳，均应减量。④在进行血管分布比较丰富的部位的神经阻滞时，可减慢注药速度，同时将预期给药量分成若干次给予，在给药同时密切监测血压、心率等生命体征。
　　3、局麻药应用前使用地西泮等镇静药物，已有研究证实这可以明显减少局麻药过量引起的癫痫和死亡的发生率，临床上在神经阻滞前也可静注咪达唑仑0.02-0.05mg/kg。但术前应用小剂量镇痛类药物的作用目前还有待进一步研究。
　　4.局麻药中加用肾上腺素问题 局麻药中加用肾上腺素的传统观念存在质疑:肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果,而是推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，也可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加，药物分布容积变大所致.肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持,有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性。因此建议:不作为常规,如需要严格控制浓度小于1:400000~1:500000 (2.0~2.5ug/ml)。加用肾上腺素的禁忌证:①糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者.。②神经损伤，感染或其他病理性改变。③术中体位，器械牵拉挤压神经。④严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等。
（二）局麻药中毒的治疗和急救
　　如发生药物逾量或血管内注药，则后果严重。麻醉医师需了解局麻药中毒的一些早期表现，在发现病人有一项或数项此类反应后，应立即按局麻药中毒进行处理，局麻药中用肾上腺素时发生高血压与心动过速应警惕局麻药中毒的可能，若有心动过缓或血压下降提示局麻药严重过量，这对于病人的预后极其重要。凡是施行部位麻醉前应准备急救设备，包括面罩、气、吸引器、人工呼吸器及急救用药。抽搐或惊厥的主要治疗措施：①吸氧及面罩正压呼吸；②咪达唑仑0.05-0.1mg/kg或异丙酚0.5-1mg/kg；③低血压和心衰：去氧肾上腺素1-5μg/kg/mi去甲肾上腺素0.02-0.2 μg/kg/min，垂体后叶素2-20 μg静注；④呼吸心跳仃止：利多卡因（或胺碘酮）及肾上腺素；⑤输注GIK和脂肪液体对布比卡因中毒有效；⑥体外循环支持生命。最后举抢救成功2例患者，供参考：
1.例一，女性，15岁。行股神经三合一及前路坐骨神经阻滞，回抽无血，注0.75％罗哌卡因18ml，立即发生全身抽搐，静注丙泊酚，病人青紫、室颤。随即心肺复苏，吸氧人工呼吸注肾上腺素1mg，电击除颤2次(200J×2)呼吸心跳恢复，无后遗症。
2.例二，女性，39岁，72开关，因严重骨关节炎拟施行全踝置换术。选用月国窝神经阻滞复合全麻，回抽无血液，注0.5％布比卡因30ml(150mg)，即发生全身抽搐，出现室性心律失常，接着呼吸心跳仃止，立即心肺复苏，面罩吸氧，正压呼吸，静注肾上腺素2mg，抢救30min未见明显好转，随即用人工心肺机行体外循环，转洗70min，呼吸心跳恢复，停机关胸后送入ICU，第二天拔除气管导管，10天后出院，恢复正常工作。

三、 展望
　　为了减轻局麻药的中枢神经系统与心血管系统的毒性，展望今后的主要研究方向有两个方面：一是探索一种新型局麻药，在具有镇痛优点的同时，减轻局麻药的毒性；另一方面是合成已有局麻药的拮抗药，正在研究中的一种脂质小体结构的化合物，包围在局麻药周围，能减缓局麻药的释放，减轻中毒反应，延长作用时间。