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重症OSAHS患者的麻醉处理
时间：2010-08-23 17:52:03 来源： 作者：
| 阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见病和多发病，由于其严重危害人体健康而越来越受到人们的重视。但是在对其进行手术治疗的过程中，存在着较多的危险因素。自90年代以来关于阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征发病及全身病理生理反应成为临床研究的一个热点。其诊断和治疗越来越受到重视。 一、 OSAHS及其全身病理反应 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome , OSAHS ) 是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。OSAHS 依据中华医学会呼吸病学会分会睡眠呼吸疾病学组2002 年的OSAHS 诊治指南进行病情严重度分级: 即患者在一夜(7h) 睡眠中,发生呼吸暂停及低通气的总次数(AHI) 超过30 次或平均每小时超过5次以上即诊断为OSAHS。其中AHI5～20 次/h为轻度，AHI21～40次/h 为中度,AHI≥41次/h为重度。OSAHS 是一种常见病和多发病,又是可以累及全身多个系统、多个脏器，对人体健康造成严重危害的临床综合征。O SAHS 患者睡眠时上气道阻塞, 表现为睡眠时打鼾, 伴有呼吸暂停和呼吸浅慢, 患者睡眠中反复出现低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱, 是缺血性脑血管病、心肌梗死、不稳定型心绞痛等疾病的独立危险因素。Chin[1]等研究发现，OSAHS患者血纤维蛋白原（Fg）明显升高, 表明其凝血功能亢进, Fg是缺血性脑卒中和冠状动脉血栓性疾病的独立危险因素；而Fg 增高时血液粘度增大, 产生血栓的可能性也加大。OSAHS如不及时治疗，尚可引起肺动脉高压、高血压等疾病。如今随着人民生活水平的发展和生活方式的改变，OSAHS病人越来越多。OSAHS的治疗方法包括手术治疗与非手术治疗，目前UPPP术已经成为很多OSAHS首选的治疗方法。 二、 麻醉前访视与风险评估 1. 全身情况的观察 由于OSAHS可累及全身多个系统和器官，重症的OSAHS 患者常伴有其他系统的改变。其病理特点是气道梗阻、睡眠呼吸暂停造成长期缺氧和二氧化碳潴留,由于长期缺氧导致代偿性红细胞增生、红细胞压积增高、血液粘稠度增加；同时又可引起内源性儿茶酚胺增加,出现糖尿病、高血压、心律紊乱、心脑血管等并发症。已有报道，围术期的意外死亡可能与心肌梗塞、脑卒中、心律失常或肺梗塞有关。这些都大大增加了麻醉管理的难度，有结果显示其围术期并发症发生率约13 %，国内外也有多例围术期死亡的报道。Kim[2]等研究认为OSAHS术后即刻的并发症与OSAHS的严重程度明显相关。因此麻醉前访视要详细检查患者的全身状况，对于重症伴有明显器官系统并发症的患者，建议其先行nCPAP（经鼻气道正压通气)治疗，并积极治疗其他并发症，改善患者术前状况，再择期手术治疗。 2. 困难气道的评估与处理 由于困难气管插管与OSA HS密切相关，其病因与鼻咽部舌咽部狭窄及先天性面部畸形(小下颌、缩颌、巨舌、舌下坠) 肥胖等多种因素有关。而呼吸意外是UPPP围术期死亡的最常见原因，主要与全麻时插管不顺利、麻醉复苏时急性气道梗阻有关。因此术前访视应特别注意患者有无困难气管插管的情况，OSAHS患者多有肥胖、颈短、口咽部组织结构异常等特点，多数为困难气管插管患者，术前应根据Mallampati分级评估气管插管的程度，为术前气管插管做好准备。对于重症OSAHS患者，以及全身情况较差，术中术后极有可能出现呼吸道梗阻的患者，早期的研究建议提前进行预防性气管切开，是预防窒息的可靠措施[3]。最近有人[4]研究发现，术前应用nCPAP（经鼻气道正压通气）治疗可明显改善患者心脑血管系统症状，可部分替代气管切开。 三、 麻醉处理 1. 麻醉方式的选择 由于OSAHS患者围术期存在困难气管插管和拔管后急性气道梗阻的风险，有不少术者选用局部麻醉，其优点是操作简单，术中患者保持清醒，术后气道梗阻发生率低。但局部麻醉止痛不彻底，患者感觉痛苦，术中血流动力学变化较大，易诱发心脑血管意外；可能出现误吸、窒息；如果患者难于配合，操作也有一定困难，手术较难彻底。全麻的镇痛效果好，易于维持术中血流动力学的稳定，防止心脑血管意外的发生；可以为术者提供更清晰、安静的术野，利于手术操作；在插管条件下气道得到了有效控制，提高了手术的安全性。但全麻诱导期是OSAHS患者围术期一个较为危险的阶段，麻醉镇静药对上气道肌肉功能的抑制使原本狭窄的上气道进一步塌陷,加之此类患者多为肥胖、颈短,在此条件下选择快诱导气管插管成功率难有保障,故此为诱发患者窒息或呼吸骤停的重要原因之一;再者由于患者平时处于慢性缺氧时间较长,心、脑、肺功能受到一定程度的影响,如此时窒息,患者代偿功能差,抢救成功率低。随着麻醉技术的完善和麻醉设备的改进，目前主张采用在清醒镇静加表面麻醉下行经鼻气管插管[5]，对于特别困难的气管插管患者，采用在纤支镜引导下气管插管[6]，在插管过程中保留了患者的自主呼吸，大大降低了窒息和呼吸骤停的发生率，提高了气管插管的成功率，取得了较好的临床效果。近10年我院采用清醒镇静下行经鼻盲探气管插管，采用静吸复合全身麻醉维持施行该类手术2000余例，均安全完成手术，取得了较好的临床效果。 2. 术中血流动力学的管理 OSAHS患者由于反复的通气不足，导致循环阻力增加，多数有高血压和/或缺血性心肌病的潜在危险。Maekawa[7]研究表明,OSAHS 患者的IHD(ischemic heart disease) 发病率为正常人群的1.2～6.9 倍,OSAHS 患者中约有24%的患者患有IHD，使病人循环代偿功能降低。UPPP手术刺激较大，患者术中常出现剧烈的血流动力学波动。曾有术中出现高血压危象的报道，由此而引发的心血管意外也时有发生。因此，术中应尽量保持血流动力学的稳定，除适当加深麻醉深度外，秦惠莉[8]等在UPPP术中行控制性降压，既减少了术中出血，又能避免心肌缺血的发生，取得了良好的效果。 四、 重症患者术后的管理 1. 气道管理 术毕清醒过程也是OSAHS患者呼吸意外的易发阶段。术后患者苏醒早期,意识未完全恢复,肌肉张力也未恢复,多数患者对插管不能耐受,出现烦躁、挣扎等症状,以致使麻醉师误以为患者将要苏醒而过早拔管,或患者挣扎而自行拔管,此时患者因上呼吸道肌肉张力低下,咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止。此时紧急气管切开往往因患者肥胖、颈短、颈段气管标志不明显、位置深、甲状腺肥厚等原因而难以迅速完成,紧急情况下不得不行环甲膜切开术。但是无论环甲膜切开还是紧急气管切开中,手术都有可能增加术后出血、气肿、拔管困难等并发症。由于呼吸中枢兴奋性下降，全身脂肪堆积药物代谢缓慢，术毕即拔管送回普通病房的方法易发生气道梗阻的险情。有报道OSAHS拔管后再发呼吸道梗阻率为5 % ,常导致负压性肺水肿或死亡[9]。对于伴有困难气道的重症患者，我院选择术后保留气管导管，带管回恢复室或ICU病房，待患者完全清醒再拔除气管导管，以提高围术期的安全性。 2. 术后应激与炎性反应 虽然手术已经结束，但是由于手术创伤及麻醉操作造成的应激反应并没有结束，血流动力学的变化尤其明显。侯静等[10]报道190例UPPP手术患者术后有73例出现心动过速，128例血压升高。Riley[11]等报道OSAS病人术前高血压发生率达31%,术后多达70%病例需要降压药物。而高血压、心率增快既是UPPP术后出血的原因之一，也是患者术后心脑血管意外的主要诱因。Colin等[12]认为术后高血压可增加病人手术部位渗出，造成本已狭窄的口内腔隙更加狭窄，特别是在半清醒的病人容易造成气道的梗阻，建议术后应将血压控制在140/90mmHg以下。针对这些现象，有人提出了术后全身炎性反应综合征的概念，全身炎性反应综合征( systemic inflammatory response syndrome,SIRS)是由感染或非感染因素引起的全身过度的炎性反应，循环系统是较易受影响、损害的系统之一。参照1992 年美国胸科医师协会(ACCP) 和危重病医学会(SCCM) 在芝加哥协定规范的标准,符合下述4 项中2 项或2 项以上者即可诊断为SIRS: ①心率>90次/min; ②呼吸> 20次/min,或PaCO2<4.27kPa ; ③T> 38.0 ℃或T< 36.0 ℃; ④白细胞>12,000/cumm 或<4,000/cumm或未成熟白细胞> 10%,其中存在明确全身性感染及感染性休克,血液、体腔液、分泌物等培养致病菌阳性者为感染SIRS。其余归为非感染性SIRS(多发性创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎、组织缺血因素造成)。MODS是SIRS 的最终后果。术后全身炎性反应综合征与手术创伤、疼痛的刺激而产生的应激反应引起炎性介质、炎症细胞过量释放和激活造成抗炎与促炎失衡有关。全身炎性反应综合征与应激反应关系密切，从某种意义上说，全身炎性反应综合征可被理解成一种超常应激反应[13]。国外有作者报道一组外科术后患者的发病率为83.9 % ,且最终发展为MOF 而死亡的占1.0 %[14]。侯静等曾报道一组UPPP术后留ICU观察的病人，其平均呼吸次数在20次/分以上，平均心率在90次/分以上，虽然没有关于体温和白细胞计数的资料，但仅次两项，就可以说明有部分患者出现了全身炎性反应综合征，应当引起大家的重视。由于保留了气管导管，我院采用给予病人足量镇痛镇静，同时对患者血流动力学进行针对性控制，改善了患者的症状，降低病人痛苦。在拔管前3小时停用镇静药，改为小剂量的镇痛药物维持，均能安全拔除气管导管，取得了良好效果。 3. 拔管指征 应严格掌握拔管指征,要求生命体征稳定,肌张力完全恢复,有足够的通气量和最大的吸气峰压,同时做好面罩吸氧及再插管准备。毕素萍等[15]提出UPPP术后拔管的指征为：意识完全清楚,能按指令举臂,抬头> 5s ,吸空气> 10min ,SpO2 > 90 % ,彻底吸净气管、口咽和鼻腔分泌物,拔管。 |
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