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肺移植术麻醉的进展
时间：2010-08-23 17:52:04 来源： 作者：
| 自1963年美国Hard医师率先成功地在人体上施行了首例肺移植术以来，经历了风风雨雨的40余年。在这40多年中除手术技术提高，免疫抑制剂环孢素A的临床应用以外，麻醉技术的进步大提高了肺移植的成功率。特别是近年来对移植中肺功能维护认识的提高，麻醉管理的改进等，均促进了肺移植术的发展。 一、麻醉前评估及准备 拟施行肺移植病人其功能严重受损，呼吸功能处于衰竭状态，难以维持机体内环境稳定。特别是麻醉影响、手术刺激会使机体内环境更趋紊乱，按传统的标准，此类病人已不适合全身麻醉，属于麻醉禁忌症。在此情况下，麻醉前对病人全身情况的了解和准备至关重要。 （一） 麻醉前评估 首先了解病人呼吸困难的程度，了解有无气道梗塞情况，要进行呼吸功能检查和血流动力学检查。 （二） 麻醉前准备 全能麻醉机和呼吸治疗机各1台，全能麻醉机为肺移植前使用。移植上的新肺用呼吸机便于满足治疗需求，如调节不同浓度的氧需求,呼气末正压通气，湿化吸入等。所用物品包括双腔气管插管、单腔气管插管、喉镜、吸痰管、中心静脉导管、Swan-Ganz导管、麻醉药、急救药等都应准备齐全。对所用物品和器械应严格消毒。除此以外，体外循环机，体表加温设备，除颤器等都不可缺少。 二、麻醉方法 接病人入手术室时间和麻醉诱导时间术前应充分估计，若诱导过早病人在麻醉作用下各种生理状况难以维持稳定，诱导过晚影响外科手术进行，会延长肺缺血时间。 （一） 麻醉诱导 病人入手术室后注意保暖，给予面罩吸纯氧，监测心电图、SpO2、开放外周静脉，对紧张病人可先经静脉推注咪唑安定0.5mg～1mg，局部麻醉下穿刺桡动脉供直视下持续监测动脉压。麻醉诱导应在有创血压监测下进行。由于此类病人肺功能及循环能力储备极小，当麻醉诱导时用药剂量过大或给药速度过快都会导致循环衰竭。应缓慢诱导，可选用安定、咪唑安定、r-OH、乙托咪酯、芬太尼、哌库溴铵、潘库溴铵、维库溴铵等。在此需强调的是应用自己最熟悉的药是最安全的。给药顺序是镇静安眠药→肌松药→镇痛药。需注意的是心肺功能差的此类病人循环缓慢，药物起效时间往往比其它病人长1～2倍。若用药量判断不准确，常造成病人低血压，而且用升压药也难以很快恢复正常。因此，静脉注药时应缓慢推注，并密切注意血压及心率的变化，当病人意识消失时，可以认为麻醉已达到适宜深度。再次注入维库溴铵，潘库溴铵等肌肉松驰药，推入芬太尼后，施行气管内插管。插入双腔气管导管后，要仔细听双肺呼吸音，以确保双侧通气孔到位。当病人双腔气管导管固定后，立即穿刺中心静脉置入导管，穿刺血管取颈内或锁骨下静脉均可.除此之外，还应穿刺中心静脉放置Swan-Ganz导管。为了便于管理和使用，中心静脉导管和Swan-Ganz导管都应同时从颈内或锁骨下静脉放入。 病人侧卧位（单肺移植）摆好体位后还要检查双肺通气情况，若导管通气孔不到位应立即调整到满意为止。对吸入氧浓度存在不同的意见，有人提倡使用50％的氧气或更低浓度的氧气，但没有任何资料证明手术中吸入100％的氧气会对肺极度脆弱的病人有什么害处，也有人证实吸入高浓度的氧可使肺血管扩张。 （二） 麻醉维持 麻醉维持可采用的方法较多，目前认为静脉复合麻醉是肺移植术理想的麻醉方法，麻醉药不经肺摄入或排出，可避免麻醉药对肺的损伤，有利于肺保护。供选择的静脉麻醉药很多，如芬太尼、r-OH、氟哌啶、乙托咪酯、异丙酚等。此类病人对麻醉药的需要量很少，约为一般胸科手术病人的一半。作者在对18例肺移植术病人的麻醉中，选用了以芬太尼（30～50μg/kg）为主，辅助静注乙托咪酯、r-OH、哌库溴铵、异丙酚等，收到了理想的麻醉效果。 三、麻醉中监测 监测对肺移植术麻醉十分重要，它可及时、准确地了解病人机体各重要脏器功能的变化，以便指导精确的治疗，特别是为术中判断是否使用CPB提供依据。包括：心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉压、心输出量、经皮血氧饱和度、呼气末CO2、血气分析、电解质、温度等。 四、麻醉管理 麻醉管理是肺移植术麻醉的重点和难点，麻醉医师除要有相关的知识和经验外，麻醉中细心观察、准确判断、发现问题及时处理等十分重要。 （一） 麻醉期间的呼吸管理 麻醉期间无论手控呼吸或机械通气应避免过度膨肺，特别是患有慢性阻塞性肺疾患病人，因为肺大泡破裂发生气胸可导致循环衰竭的危险。作者在施行肺移植术麻醉中，曾遇到一例张力性气胸，开胸前发生肺大泡破裂，心率突然由70次/分增快至150次/分，血压急骤下降，经使用正性肌力药无效，紧急胸腔高位放置闭式引流后转危为安。所以当病人突然出现不明原因的心率加快，血压、SpO2下降，气道阻力逐渐升高,应考虑到发生了张力性气胸之可能。处理的唯一办法是胸腔高位闭式引流。对此类病人可采用小潮气量(6～8ml/kg)，快速通气（15～20次/分）的办法。肺部感染病人麻醉后呼吸道常有大量分泌物，分泌物多时可严重影响病人的通气，应随时吸引清除。 1、单肺移植术呼吸管理 麻醉诱导完毕摆好体位后应尽早施行单肺通气，其目的是使机体逐渐适应单侧肺通气带来的改变，其次是以便肺移植前有足够的时间来判断单肺通气对呼吸和循环的影响。此时要密切观察，原定的分钟通气量和潮气量在单肺通气时会过大，能使大部分血流流向上侧无通气的肺，引起静脉血掺杂形成低氧血症。可以通过间歇通气或高频正压通气来改善这一异常情况。应强调的是单肺通气时，非手术侧的适当通气也是有效改善低氧血症的手段。另外，如果手术侧肺已存在肺内分流，在非手术侧又出现肺内分流时，任何针对手术侧的纠正措施都是无效的。非手术侧的通气不足可导致呼吸性酸中毒，从而引起肺血管阻力进一步增加和加重右心负荷。因此，非手术侧肺的有效通气是非常重要的。单肺通气后，若出现气道阻力、PETCO2上升， PH、SpO2、CO、CI下降时，可将呼吸频率调至1:5，以保证足够的呼气时间。 2、双肺移植术的呼吸管理 双侧肺移植术是适合于双肺严重感染和双侧肺严重病变的病人，需双侧开胸。行这种术式时病人一般采用平卧位，从右至左横切口。其优点是减轻或避免侧卧位对通气和血流的负面影响。双肺移植术呼吸管理特点基本与单肺移植相同。对肺部感染的病人要经常吸引，避免分泌物积聚。由于双肺都有病变，所以术中管理可能比单肺移植难度大，呼吸管理应更精心，发现问题及时纠正。 双肺移植手术有两种方法：一种是在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下施行，就是移植前先行左房和主动脉插管，在CPB运转下将病肺切除，再将供肺移植上。在CPB作用下病人的氧合有保证，血流动力学易于维持稳定，对麻醉医师压力较小。近年来由于手术方法改进，已很少用CPB辅助了。二是序贯式移植术，先把病变严重的一侧肺换掉，当移植肺吻合完恢复通气后再移植另一侧肺。 （二）麻醉期间的循环管理 1、单肺移植术的循环管理 病人麻醉后应使用正性肌力药和肺血管扩张药，以便于维护心血管和肺功能。常用的方法是多巴胺2～7μg/(kg•min)，持续静脉点滴，若病人心率快则可改用多巴酚丁胺5～10μg/(kg•min)。此外，肺血管扩张药可选用硝酸甘油1～3μg/(kg•min)，或前列腺素E120 ～60ng/(kg•min)持续静脉注入或滴入。为了精确掌握入量和将来提供科研数据，应使用电子泵输注。 2、双肺移植术的循环管理 双肺移植术病人由于双侧肺都有严重病变，一般对心功能影响较单侧肺病变要重，多数合并中至重度肺动脉高压，往往引起右心室肥厚。对此种手术病人一是尽力降低肺动脉压力和肺阻力，根据我们的临床体会，用硝酸甘油或前列腺素E1从Swan-Ganz导管直接注入肺动脉，对降低肺动脉和肺阻力的作用比从静脉给药的效果显著得多。二是维护心脏功能。用药同单肺移植术，如使用上述药物后效果不理想，可使用氨力农或米力农。 （三）病肺切除及供肺移植期的管理 病肺切除和供肺移植期是机体血流动力学变化最剧烈的时期，除维持单肺通气外，还需夹闭肺动脉，这会进一步增加已经很高的右心室压力，同时肺动脉压力和肺通气阻力也会急剧上升，心率会加快（先快后慢），心输出量，心排血指数下降，血压急剧下降。此时应加大正性肌力药用量和注入速度，同时增加呼吸频率至20～25次/分（用高频通气呼吸机效果更佳），把吸呼比调至1:3或1:5。经过以上措施后血流动力学都能改善，肺动脉压力和肺阻力可轻度下降或不再继续上升，心率、血压恢复到夹闭前，心排血指数和心输出量也有所改善。再严密观察数分钟，如情况稳定，无进一步恶化时可切除病肺施行供肺移植术。 （四）植入肺通气后的管理 肺移植术的顺序是气管（单肺移植为支气管）→肺动脉→左房袖。当吻合完毕后用温热生理盐水倒入胸腔，外科医师开放阻断钳，麻醉医师立即由机械通气改为手控呼吸，轻压呼吸囊鼓气查气管吻合口有无漏气。同时用吸痰管送入气管或支气管吸除血性液体及分泌物，吸引时除注意无菌操作外，还应注意吸力不应过大，要避开吻合口，以免损伤刚缝合好的伤口。开放肺循环前立即从静脉注入甲基强的松龙500～1000mg。同时提醒术者切勿开放过猛，应缓慢松开阻断钳，以防低温和含高钾的肺保护液瞬间大量涌入体循环，导致心跳骤停。 所有吻合口吻合完毕后，开放阻断钳恢复移植肺通气和循环后，通常血流动力学状况立即会改善，CVP、PAP、PVR下降，血压、每搏量、心输出量、心排血指数和射血分数增加。TEE可见右心室缩小，左心室充盈增加。 当移植肺恢复血流后，立即发挥呼吸功能，SpO2可增加，PCO2可下降。血流动力学改善后正性肌力药可酌情减量，肺血管扩张药可适当减少，或在不影响体循环压力的情况下维持不变。移植上的肺因遭受缺血性损伤，应注意维护，避免再损伤。如果移植肺有再灌注损伤，通常有水样液体从呼吸道持续流出，要经常吸引，每次吸引时间不宜过久。此时通气方法应改变，可恢复到单肺通气前水平，潮气量可适当增加，呼吸频率要减慢，吸呼比率可调至1:2或1:2.5。为增加肺泡通气能力可在呼气末加压通气（PEEP），此时为防止移植肺损伤，对吸入氧的浓度应降低，可逐渐减少，一般以60％氧吸入较为合理。 （五）麻醉中输液的管理 肺移植术病人应重点预防肺水肿，麻醉中应控制液体入量，输液要以胶体液为主。麻醉诱导后可输乳酸林格氏液、血定安、贺斯等，以3~5ml/(kg•h)的速度输入。低血容量补血时要注意速度勿过猛，控制单位时间内的入量，以免突然增加体循环和肺循环负担。最好使用新鲜血，有条件时应用白细胞过滤器过滤。对晶体液的入量应严加控制，要用速尿等利尿药来加速体内水分排出，每公斤体重每小时尿量应保持>2ml。 （六）麻醉期间电解质及酸碱平衡的管理 1、电解质的管理 机体内血浆和细胞间液中电解质不断地进行交换，以保证机体各器官功能的正常运行。肺移植麻醉期间对钾、镁、钙等电解质应高度重视，麻醉中要经常取血送检。特别是钾离子的水平对心血管功能影响很大。低钾血症易发生心律紊乱，如心室期前收缩、室性心动过速等。当尿量多时要警惕低钾血症。要及时补钾。麻醉诱导后可开始补钾，以3‰或6‰的浓度缓慢静滴，为防止对血管的刺激应以中心静脉为补钾通路，麻醉期间钾水平保持在3.5～5.0mmol/L。除此之外，还应注意钙剂的补充，麻醉期间可补充氯化钙1～2g,如术中输入大量库存血，应追加钙剂。人体对氯和钠离子的调节能力很强，一般情况下可以不作特殊处理，让机体自行调节。 2、酸碱平衡的管理 动脉血的pH值正常范围为7.35～7.45，主要依靠肺、肾和其它生理调节，将它限制在这合适的狭小范围内。拟施行肺移植的严重肺疾病病人，由于肺功能受损，对酸碱的调节能力显著下降，麻醉期间pH值、剩余碱（BE）可出现异常。酸血症能降低儿茶酚胺类正性肌力药的活性。出现代谢性酸中毒时应及时用碳酸氢钠纠正。 开放肺循环时，由于大量酸性产物进入体循环，可使pH值进一步降低，BE呈负值，此时应输入碳酸氢钠调整酸碱平衡。可先快速点滴4.2％碳酸氢钠50～100ml，10分钟后查血气，根据血气结果决定第2次碳酸氢钠用量。也可按公式计算碳酸氢钠用量，ml=1/3×体重（kg）×(0-BE值)，先补计算量的1/2，然后查血气结果，酌情处理。 （七）肺移植术与体外循环 体外循环是大器官移植术中维持病人生命的有效措施，所以对单肺移植或双肺移植手术都应配备CPB设备，并且应有一组熟悉体外循环技术的人员。现在随着肺移植经验的增多和技术水平的提高，特别是手术方法的改进，如近年来采用的双肺序贯肺移植术，使多数病例不用CPB即可完成手术。避免使用CPB的理由是CPB不仅操作复杂，而且可带来某些并发症，如伴有肺部感染和胸壁广泛粘连的病人，CPB可引起大面积渗血和感染扩散并导致败血症。 CPB虽不是肺移植术的必用措施，但是是必备条件。在手术过程中，病人肺动脉被阻断后如出现右室扩张，收缩力下降，经最佳的通气支持、恰当的正性肌力药和肺血管扩张药治疗后病人情况无改善，则应考虑使用CPB。其标准如下：（1）呼吸性或代谢性酸中毒，PH<7.20；（2）FiO2为1.0时， SaO2≤90%,SvO2≤65%；（3）CI≤2.0L.min-1.m2，PMAP>45mmHg。 |
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