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小儿全麻苏醒期躁动的原因及处理

时间:2010-08-23 17:52:12  来源:  作者:

  全麻苏醒期躁动[2]也即暂时出现的精神狂乱(emergence delirium/emergence agitation)是指患儿全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态,表现为无法安抚、易激惹、倔强或不合作,典型的会出现哭喊、手脚乱动、呻吟、语无伦次和定向障碍及类似偏执狂的思维。这些孩子的典型表现为无法辨认以往熟悉的人或物。术后躁动严重的小儿在无法安抚的这段时间内会出现手脚乱动,拔除输液管、尿管、甚至是对他们的治疗起着关键作用的医疗设备。虽然术后躁动大部分是自限性的(大约5-15分钟),但是其对孩子生理方面造成的伤害是不容忽视的,这要求麻醉医生能尽早阻止或及时控制。
1发病率[2]
  近年来国外资料显示,全麻后患者躁动的发生率约为5%,其中小儿要更多一些大约12-13%。尤其在氟烷、异氟醚、七氟醚麻醉后的小儿, 躁动发生率为2-55%。这种现象证明了目前在小儿全麻中占主导地位的七氟醚术后发生躁动的比率较高。
2发病因素[3]
  国外相关资料表明,小儿全麻后躁动常常是多种因素协同作用的结果,还没有一种单一的病因能够完全解释为何小儿全麻后会出现躁动。同时,大量的研究亦表明,不同的病人、麻醉药物以及手术因素都会增加术后躁动的发生率。
2.1年龄[4]
  2-5岁小儿全麻后躁动的发生率最高。Aono[3] 在比较了接受七氟醚麻醉的学龄前儿童和学龄儿童(6-10岁)发生躁动的情况后发现,学龄前儿童全麻后躁动的发生率要明显高于学龄儿童。同时Przybylo亦得出相同的结论。
2.2术前焦虑[5]
  许多研究表明,小儿术后躁动与术前焦虑有一定关系。最近,kain 和耶鲁大学的同事们对小儿术前焦虑及术后躁动和术后出现的不良行为进行了研究。他们发现术前越焦虑,术后躁动的发生率就越高。虽然术前焦虑和术后躁动的关系并不能在所有研究中都能体现,但是Weldon 和他的同事指出,术前焦虑的水平确实和术后躁动的严重程度有着密切的关系。
2.3适应能力差[4]
  术前适应能力较差的小儿通常术后的镇静效果不佳。Kain发现,不上幼儿园、没有兄弟姐妹以及容易冲动的小儿在术后2-3星期内出现不良行为(恶梦、焦虑和遗尿)的可能性较大。因此需要在小儿的适应性及术后出现的不良行为之间作进一步研究。
2.4药物影响[3,7]
  现在已知和全麻后躁动有关系的麻醉药有:1.吸入麻醉药,特别是地氟醚和七氟醚;2.阿托品或东莨菪碱;3.氯氨酮;4.达哌啶醇;5.苯二氮卓类;6.可能还有巴比妥类。
  吸入麻醉是小儿临床麻醉中的最常用方式。七氟醚因血液溶解度低且气味芳香,对小儿呼吸道刺激小,是常用的小儿吸入性麻醉药物。和氟烷及异丙酚相比,溶解度更低的地氟醚和七氟醚,术后发生躁动的机率更高。大量比较地氟醚和七氟醚在短小手术中麻醉效能的研究发现,两者都能明显的增加术后躁动的发生率,其中以七氟醚更甚。一项研究表明,术后躁动将延长小儿留在PACU的时间,同时不得不增加镇静药及镇痛药的量来控制躁动。虽然,骶部阻滞能增加小儿对术后躁动的耐受力,但是地氟醚和七氟醚所致的术后躁动的发生率并没有降低。有趣的是,联合应用七氟醚和异氟醚进行诱导和维持的小儿,其术后躁动的发生率要比任何麻醉药物都要高两倍。
2.5 眼科及耳鼻咽喉科的手术[5]
  为何眼科及耳鼻咽喉科的手术会导致全麻后躁动发生机率升高?Eckenhoff et al 和Bastron 及Moyers推测是因为存在一种“知觉饱和”理论,可应用于行头颈部手术的小儿,但现在并没有足够的证据来支持这一理论。正如术前使用咪哒唑仑及术前未使用咪哒唑伦的小儿,全麻后躁动的发生率是一样的。
2.6过快苏醒和疼痛[7]
  Davis指出,吸入麻醉后,麻醉药撤退过快所致的过早苏醒及镇痛不全是导致术后躁动发生的一个原因。然而,疼痛与某些小儿全麻后严重躁动的关系却并未明确。同时亦有研究发现,术中鼻腔内滴入2.5μg/kg芬太尼或2.0μg/kg芬太尼,并且在诱导后每一侧鼻腔内滴入1μg/kg则可以有效降低七氟醚或地氟醚全麻后躁动的发生率。但是,Weldon 等指出,即便在骶部阻滞后镇痛效果良好的患儿,七氟醚全麻后躁动的发生率仍然很高(26%)。Cravero 等发现七氟醚全麻后行MRI检查的小儿,躁动的发生率亦会升高,这表明七氟醚所致的躁动可以独立于任何疼痛的刺激而存在。故术前使用芬太尼、咪哒唑仑、可乐定是否只是起到了延长苏醒时间的作用仍有待进一步研究。

3.发病机理[9,11]
  全麻后躁动的机理至今仍然不甚清楚。这可能和小儿苏醒后由于环境不熟悉受到刺激、中枢神经系统各部分的活动不一致、交感神经兴奋或某些类型精神运动的影响有关。
  吸入麻醉药是小儿麻醉的常用药物,但吸入麻醉药如何导致术后躁动作仍未明了。有研究称,七氟醚在高浓度时能够增强,但低浓度时却能抑制GABAA(γ-氨基丁酸)受体介导的突触后抑制性电流。但是,是否因为七氟醚能够影响GABAA受体介导的突触后抑制性电流从而导致全麻后出现躁动仍不得而知。有关资料表明,使用七氟醚和异丙酚进行诱导可使得全麻后恢复更平稳,从而可以证明增强GABAA介导的突触后抑制性电流可能会改善七氟醚麻醉后的恢复情况。有学者猜测,苯二氮卓类如咪哒唑仑能够增强GABAA受体的抑制性作用,因此也可以改善七氟醚麻醉后的恢复情况。同时这些研究也表明,五岁以下的小儿在七氟醚麻醉后更易发生躁动。Ben-Ari 等指出,出生后GABAA受体的兴奋性作用占优势,而小儿则是抑制性作用占优势。GABAA受体兴奋性的变化与神经内氯化物的浓度由高到低有关。这种与年龄相关的神经递质和神经调质发育的差异将有待进一步研究。
  此外,七氟醚可致脑电图出现癫痫样改变,目前机制仍不清楚。可能是由于七氟醚的作用具有两相性并且对神经元的N-甲基-D门冬氨酸受体的剂量依赖性作用,但仍需进一步的证实。此外,术前使用苯二氮卓类是否能够降低七氟醚术中发生脑癫痫样改变的可能;七氟醚所致的癫痫样副作用是否与患儿术前发热、抽搐有关,这些都有待更深入的探讨。
4.诊断[12,16]
  临床上小儿表现为无法安抚、易激惹、倔强或不合作、典型的会出现哭喊、手脚乱动、呻吟、语无伦次和定向障碍。此外,和这些行为联系在一起的是类似偏执狂的思维。这些孩子无法认出或识别以往熟悉的人或物并会出现乱动,拔除输液管、尿管、甚至是对他们的治疗起着关键作用的医疗设备,从而造成生理方面的损害。
  此外,还有一些量表对术后躁动及疼痛进行评估[13]:VAS(摸拟视觉量表),CHEOPS疼痛评估(适用于4-7岁小儿),CRIES疼痛评估(适用于<4岁的婴儿)Mann-Whitney U-test等。虽然有许多临床测试标准,但却没有十分有效的评价指标来对小儿的这一现象进行测评。故Nancy 和Jerrold 提出了小儿麻醉后躁动量表(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,简称PAED)。里面共有27个项目,其中五个是经过统计分析证明有效的,即:1.小儿的眼睛注视护理人员;2.小儿的行动带有目的性;3.小儿能知道自已所处的环境;4.小儿是烦躁的;5.小儿无法被安抚。虽然这些指标较客观,但仍有其缺陷,即仍然无法把术后疼痛所致的躁动和由麻醉药物所引起的躁动区分开来,而这也是在诊断方面待解决的问题。
5.预防和治疗
5.1 预防[14]
  为减少全麻后躁动的发生,可在术前或术中预防性使用可乐定、芬太尼和咪哒唑伦。可乐定[14,15]能有效预防苏醒期躁动或减轻躁动的严重程度,使躁动发生率下降70%,且无明显副作用。使用方法:①静脉注射:气管插管后,注入可乐定2ug/kg,副作用小,可能会影响患儿恢复时间;②口服:对年龄较大(>2岁)的患儿可于术前30分钟口服可乐定4ug/kg,既可减少躁动,亦不延长恢复时间。
  芬太尼[17]亦能起到一定的预防作用。术中鼻腔内滴入2.5μg/kg芬太尼或2.0μg/kg芬太尼,并且在诱导后每一侧鼻腔内滴入1μg/kg则可以有效降低七氟醚或地氟醚全麻后躁动的发生率。
  有关研究表明术前咪哒唑仑糖浆0.2mg/kg 口服能降低全麻后躁动的发生率,但是Cole et al[14] 指出术前使用了咪哒唑伦的小儿,在氟烷或异氟醚麻醉后躁动的发生率明显升高(30-40%),这可能是咪哒唑仑导致小儿出现了一片记忆空白区,因此当小儿苏醒后发现身处陌生的环境且受到疼痛等多重刺激则容易出现躁动。故对咪哒唑伦术前用药的有效性仍将继续研究。
5.2治疗[17,18]
  全麻后躁动的治疗包括:鸦片样物质、咪哒唑伦、异丙酚和除草定。异丙酚0.5mg/kg IV或咪哒唑仑0.02mg/kg IV都能够用于治疗小儿全麻后躁动。当决定要用其中的一种方法时,必须注意有的小儿会对咪哒唑仑有异常反应,典型表现为难以安抚和异常的激动。当怀疑有这样的情况存在时,应使用除草定0.01mg/kg IV (最大0.2mg/kg)间隔1-2分钟可用最大剂量1mg. 超过12岁的患儿,可给0.2mg/kg,1-2分钟后可升至最大剂量1mg。
  此外,有一些威胁生命的情况如:缺氧、严重的高碳酸血症、低血压、低血糖、颅内压升高,可能都会出现定向障碍和精神状态的改变。就连尿潴留也能引起相应的症状。因此,这些疾病都必须要尽快的作出诊断和治疗。
6.结语
  小儿全麻后躁动是小儿麻醉中常见的并发症,严重者会对小儿的生理功能及术后恢复产生不良的影响。然而,其发病因素复杂,机理亦尚不清楚。临床工作中必须对全麻后躁动有足够的重视,积极采取预防和治疗措施。随着科学技术的发展,我们可以从细胞、亚细胞和分子水平,甚至从基因水平来对全麻后躁动机制进行研究,相信在不久的将来使可掀开小儿全麻后躁动之谜。

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