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Q-T间期异常及围术期处理
时间：2010-08-23 17:52:13 来源： 作者：
| Q-T间期异常是心电图上发出的报警信号，也是围手术期的危险因素。对此缺乏认识或处理不当，可招致严重后果。本文依据文献资料并结合个人经验，介绍Q-T间期异常的围手术期处理，仅供参考。 Q-T间期异常及其临床意义 心脏的电收缩与其机械收缩的时间不同，其意义也不相同。心房的机械收缩始于P波顶端，终于R波的上行支。心室的机械收缩始于R波项端，终于T波之末。 Q-T间期系指ECG上由Q波起点至T波终点的波段，代表心室由开始激动至完全恢复静止状态，即心室除极和复极过程总共所需的时间，也就是心室的电收缩时间。其时限若超出正常范围，即为Q-T间期异常。在病理情况下，心脏的电收缩常较其机械性收缩更早出现改变，因而分析Q-T间期的变化，对某些疾病的早期诊断可起到辅助作用。Q-T间期延长易诱发室性心律失常，如尖端扭转性室速。如室性早搏落在T波升支(易损期)上，此即R on T现象，可触发心室纤颤。业已证实，心室纤颤是O-T间期延长者死亡的最常见原因。 Q-T间期异常的分类与原因 Q-T间期异常，可分为Q-T间期延长、Q-T间期缩短及Q-T离散度(Q-Td)增加。前者又分为先天性Q-T间期延长与后天性Q-T间期延长。 迄今为止，对其真实原因尚未完全阐明。一般认为，与交感神经冲动不平衡相关(右侧星状神经节占优势)。先天性Q-T间期延长，可能与其染色体异常相关。后天性Q-T间期延长常与心功能受损相关，常继发于心肌缺血、心肌炎、风湿热、心力衰竭、心律失常以及营养不良、代谢异常、酸碱失衡、离子紊乱，能量及维生素缺乏、低体温、尿毒症、低钾血症(伴T波低平及u波明显)、低钙血症(伴ST段延长)、低镁血症等。还可为某些药物作用，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、锑剂、丙咪嗪等。 Q-T间期缩短可能与电解质失衡(如高钙血症)，或与药物作用 (洋地黄作用及β-受体阻滞药)有关。 Q-T离散度(Q-Td)指同时测量心电图12导联的Q-T间期，Q-Td=Q-T间期最大值一最小值。临床意义反应心室复极化的均一程度，其正常范围为20～50ms。>100ms提示可发生恶性心律失常，>60ms即应高度警惕。 Q-T间期异常的识别 此类病人可有家族性遗传病史、或有离子紊乱、心肌损伤以及相关药物治疗史。 先天性Q-T间期延长，亦称Q-T间期延长综合征。是一种罕见的先天性遗传性疾病。自幼发病，往往伴有家族史。伴耳聋者即称为Surdo-Cardiac综合征，系隐性遗传所致；不伴耳聋者称为Romana-Ward综合征，为显性遗传所致。患此病小儿常反复晕厥发作、抽搐而被误认为癫痫，但脑电图并无异常。此种病人在运动后职增快并不明显，但Q-T间期却延长。依据病史、家族史及脑电图特点，可认定此症。 后天性Q-T间期延长，亦称特发性Q-T间期延长综合征。常继发于心肌受损，有明显诱因可查。围术期Q-T间期延长，多为心肌缺血、离子紊乱(特别是低钾、低镁血症)、低氧血症所致，纠正诱因后，短时间内(数十分钟)可恢复。 Q-T间期缩短，在ECG上Q-T间期<0．35s，常见于高钙血症、洋地黄作用及β-受体阻滞药应用等。 为查明Q-T间期是否异常，必须监测ECG。必要时，还应查血清电解质(K+、Ca2+)。 测量ECG的Q-T间期应自Q波起点至T波终点，判定时须应注意；在心动过速时，T波终末有时不易与后面的P波分开，如T波过低或(和)T波后继以u波，若测至u波终点则为Q-u间期，可误认为是Q-T间期延长。故测量时应选择T波明显的导联。另外，正常情况下，Q-T间期随心率减慢而延长。也有认为与年龄、性别相关，女性常较男性和儿童略长。因此，判断Q-T间期是否延长，需根据心率而定。QTc为依据心率矫正的Q-T间期，QTC的计算Bazett公式较为简易实用：QTc=K√R—R。式中K为常数，即0．39±0．04，通常用0．40计算。R-R为在心电图上测得的两个R波间距。国人Q-T间期正常值平均为0．36±0．04s。Q-T间期延长者，Q-T间期>0．4s，T波宽大且有切迹，或T波倒置；Q-T间期缩短者，Q-T间期<0．35s。 围手术期治疗与处理 鉴于Q-T间期延长综合征病人发病突然且具有致死性危险，故应高度重视并予适当处理。 病因治疗十分重要，为此应去除诱发因素并纠正低钾血症、低镁血症与低钙血症、心律失常和药物过量，避免使用延长Q-T间期的药物(附表1)。 业已证明，凡使交感一肾上腺素系统不平衡的因素，诸如紧张、激动、恐惧、运动等，均可使其诱发，故应予以充分镇静。 手术病人应重视术前准备与麻醉处理，麻醉前除给予足量苯二氮皇类或巴比妥类药外，心动过缓者应给予东莨菪碱而慎用阿托品，还可加用苯妥英钠。后者除有抗心律失常作用外，对星状神经节亦有一定阻滞作用。由于β-受体阻滞药可缩短Q-T问期，故麻醉前静脉注射普萘洛尔1mg可获满意效果。用药后如HR<50／min，可经静脉置放起搏导管控制心动过缓。对β-阻滞药效果不佳的病人，可用0．5％布吡卡因8ml行左侧星状神经节阻滞，并纠正心肌缺血与电解质失衡，停用相关药物。 小手术可行局麻或神经阻滞麻醉，但局麻中不宜加肾上腺素。全麻时可用硫贲妥钠或丙泊酚诱导，避免用氯胺酮，肌松药可用琥珀胆碱插管。维持可用阿库氯胺，不宜用泮库溴胺等甾类肌松药，以免发生心动过速。吸入全麻药可用异氟烷，力求麻醉平稳。避免麻醉过浅、缺氧或(和)二氧化碳蓄积以及低体温与低血压。已发生Q-T延长者，可给予β-受体阻滞药，也可滴注氯化钾和硫酸镁。 术后止痛应完善，避免应用影响Q-T间期的药物。连续行ECG监测且备有心脏起搏与除颤设备，以供急需。 附表 延长Q-T间期的药物 药物种类 药物名称 抗心律失常药 奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺胺碘酮索他洛尔 抗精神病药 氟哌利多利司哌酮 抗组胺药 特菲拉啶阿司咪唑 抗生素 复方新诺明喷他脒红霉素 抗真菌药 酮康唑氟康唑伊曲康唑 抗抑郁药 阿米替林米帕明多虑平 吩噻嗪类 氯丙嗪硫利哒嗪 挥发性麻醉药 异氟烷恩氟烷 抗晕药 西纱比得索拉茄碱 |
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