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肝脏移植术麻醉的几个问题
时间：2010-08-23 17:52:13 来源： 作者：
| 一、术中代谢紊乱 肝移植麻醉的主要问题包括循环和代谢两个方面。在循环方面，前负荷的急剧降低导致心输出量的明显下降，可能导致血压的下降，心、脑等重要器官的缺血。一般将平均动脉压的下限维持在60-65mmHg。随着无肝期的延长，代谢和酸碱电解质平衡紊乱也越来越明显。首先是糖代谢的紊乱。在无肝期，糖异生停止，肌糖元迅速动员分解完毕，理论上可能出现低血糖。但是在实践中，无肝期发生低血糖的病人非常罕见，在无肝期并不需要常规补充糖。但是要常规监测血糖，及时发现血糖的异常。血糖过高也可增加无氧代谢时乳酸产生量，加重乳酸蓄积。第二是乳酸的增加和酸中毒。血中的乳酸是糖无氧代谢的产物，乳酸浓度增加的直接原因是肝脏无功能和下半身的淤血。血液中乳酸增加会引起酸中毒，导致心律失常等严重后果。脑内乳酸浓度增加与脑胶质细胞水肿和颅内高压有关。第三是电解质的紊乱。突出的表现为低钙。血浆钙离子浓度的减少会导致心肌收缩力下降，对循环造成不良影响。多数情况下在无肝期均需要补充钙离子。现在可用的有葡萄糖酸钙和氯化钙。前者对组织的刺激小，单位药物含钙少，需要在肝脏代谢后才能释放游离的钙离子，氯化钙单位药物含钙较多，用于术中补充钙离子效果较好。但是氯化钙对组织的刺激性较大，在静脉注射时要避免渗漏到皮下及组织。在肝移植的麻醉中，即使是在无肝期，补充葡萄碳酸钙和氯化钙均能有效提高血浆钙离子浓度。 在下腔静脉开放前，机体内蓄积的酸性代谢产物已经较多，多数病人存在程度不等的代谢性酸中毒。如果机械通气参数设置不好还可能存在呼吸性酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱、电解质失衡和循环低血容量将导致下腔静脉开放后严重的循环抑制，甚至造成病人的死亡。故在无肝期结束前应该对酸碱平衡紊乱和电解质失衡进行积极的纠正。如根据血气、电解质分析重点纠正低钙、酸中毒，适当进行过度通气，补充液体，为下腔静脉开放后维持血流动力学的相对稳定作准备。另外通常在门静脉吻合完成前静脉注射免疫抑制剂甲基强的松龙。在门静脉开放后会发生一系列严重的病理生理紊乱和血流动力学波动，所以在无肝期就应该对此有所准备。 非转流原位肝移植术中，门静脉开放后，受肝静脉血成分的影响，出现明显内环境紊乱，我们观察了经典原位肝移植病人70例，于麻醉前、门静脉阻断前、门静脉开放前和门静脉开放后5min采集病人的动脉血，并于门静脉开放后采集肝静脉血，监测Hb、pH、PaCO2、BE、PaO2、血钠、血钾、血钙、LA（血乳酸）、BG（血糖）以及MAP、HR的变化。结果表现为门静脉开放前PaCO2升高，乳酸升高，pH和BE下降；开放后5minPaCO2进一步升高，BE个体间差值明显加大，在－11～9之间；开放后5min时血钾个体间波动也在2.6～6.1mmol/L；同时，血糖升高近一倍，乳酸也大幅升高。肝静脉血严重高钾、高CO2和钠、钙、pH和BE显著降低，血钾水平最低为10 mmol/L，最高达到72 mmol/L。 下腔静脉开放后，原本淤积于下半身的血流进入循环，会导致一系列的病理生理变化。首先就是回心血量的骤增，心脏前负荷明显增加。由于右心房壁和腔静脉壁内膜下的压力感受器兴奋，将导致心律减慢，严重的甚至造成心跳骤停。其次，在下半身的淤血中，含有大量的无氧代谢产物乳酸，以及由于酸中毒导致的血浆钾离子浓度的明显增高。同时，由于大量输血，血液制品中的枸橼酸与血液中的钙离子结合还可能伴有明显的低钙血症。除此之外，在淤血中还含有大量的未失活的血管活性物质，如血栓素A2、前列腺素PGs等。这些血管活性物质可能导致肺血管收缩，造成肺动脉高压、肺通气—血流比值失常引起低氧血症等。 二、血管活性药物和正性肌力药物的使用 在肝脏移植手术的不同时期，血流动力学可能发生剧烈变化，通常表现为血压明显下降，伴有心率改变。如果进行持续心输出量监测，还会发现心排血量和心输出量的明显下降。这种血流动力学的剧烈变化尤其在下腔静脉阻断和开放时最明显。在下腔静脉阻断时，低血压的原因主要是低血容量，心脏前负荷减少；在下腔静脉开放时，除了心脏前负荷骤然增加外，还有来自下半身的淤血中含有的高浓度Ｋ＋、Ｈ＋、乳酸等化学物质以及来自于供体肝脏的血管活性物质对心肌收缩力的抑制作用。当体循环发生明显低血压，可以采取的措施主要有： 1）快速输血输液，补充循环血量，改善前负荷。 2）使用血管活性药物或者正性肌力药物。 3）纠正酸碱（绝大多数是酸中毒，可以是代谢性和/或呼吸性）和电解质平衡紊乱（包括最常见的低钙、低钠、高钾或低钾等）。 在肝移植麻醉中最常使用的血管活性药物和正性肌力药物有： 1）多巴胺 尽管文献中对多巴胺的应用多有争论，但是在临床麻醉中，小剂量（〈 4ug/kg/min ）还是经常应用的。在此剂量下，多巴胺主要作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善肾脏血供。或可起到保护或者改善肾功能的作用。大剂量的多巴胺药理作用复杂，与其他药物相比并无优点，在临床麻醉中已经很少使用。 另外在下腔静脉开放后，中心静脉压往往较高，有时可以达到25mmHg以上，可能影响肝脏的静脉回流。此时的处理常比较棘手，因为如果使用扩血管药物则动脉压难以维持，而利尿药也难以在短时间起效。这时可以尝试使用多巴胺。 2）苯肾上腺素（去氧肾上腺素） 苯肾上腺素是单纯α受体激动剂。苯肾上腺素的药理作用主要是收缩小动脉和容量血管，从而提高动脉血压、增加回心血量，维持重要生命脏器的血供。在下腔静脉阻断时，使用苯肾上腺素往往具有良好的效果。 3）去甲肾上腺素 去甲肾上腺素是α、β受体激动剂，但是在临床剂量时，对α受体的激动作用远大于对β受体的激动作用。当门静脉、下腔静脉开放时，来自下半身的代谢产物、血管活性物质产生心肌抑制作用，此时使用苯肾上腺素有时血流动力学难以维持。而去甲肾上腺素除了收缩血管还具有正性肌力作用，常有较好的效果。 在肝移植麻醉中，通常单次静脉注射苯肾上腺素或去甲肾上腺素。一般当酸碱、电解质平衡紊乱得到纠正，心脏前负荷调节到比较合适的水平后，不需要使用血管活性药物即可维持血流动力学的稳定。但是对于那些术前即有明显心肺功能异常、严重内环境紊乱的病人，下腔静脉开放后的低血压可能维持较长时间，此时可以选用持续推注苯肾上腺素或者去甲肾上腺素，但是一般不推荐使用大剂量多巴胺持续应用。 三、 肝移植手术期间的液体治疗和输血 肝移植手术的一大特点就是术中出血量大、体液丧失多。同时由于在手术的不同阶段心脏前负荷可能发生剧烈变化，所以在肝移植手术中经常大量快速输血输液。大量输血一方面存在经济或者血源的问题，另一方面也会对病人愈后造成负面影响。 已有的文献表明，肝移植术中输血多的病人，其术后存活率和术后肝脏存活率均比输血少的病人低。可能的原因包括大量出血导致细胞因子如IL-6释放增加以及循环血中内毒素浓度增加等。 开展肝移植手术的早期，术中输血输液量均较大，除了因为手术出血量较大以外，术中输血指针宽松也是重要原因。随着经验的增长和对肝移植麻醉认识的提高，肝移植病人术中输血输液量逐渐下降。现在约有1/4到1/3的病人术中不需输血。 关于术中输血输液的原则有以下几点： １）从输液的种类来说，以胶体液为主，晶体液仅用于补充生理需要量和术中持续丧失量。 ２）胶体液的选择，淀粉类胶体液虽然扩容效果好，作用时间长，但是大剂量使用可能影响凝血系统和肾功能。虽然的确有文献报道在肝移植麻醉期间使用较大剂量淀粉类胶体液并不明显影响肾功能，但是终末期肝病病人往往已经存在肾功能损害，在选用药物时要格外慎重。 相对而言明胶类胶体液对肾功能和凝血系统影响更小。有的文献报道在肝移植手术中一次最多使用明胶13.5L，对病人术后肾功能没有明显影响。当然，某些动物源性疾病也是使用明胶制品时需要慎重考虑的。 白蛋白是机体内生理状态下即存在的蛋白质。大量使用不影响凝血系统（或者轻度促进凝血），扩容时效较长，对肾功能没有损害作用或者具有轻微的肾脏保护作用，是肝移植手术中比较理想的胶体溶液。但是白蛋白价格昂贵，而且仍然存在传播血液原性疾病的可能，故也不适合在肝移植麻醉中大量使用。 晶体液的选择以0.9%NaCl溶液为 主。理论上在肝移植麻醉期间，机体对乳 酸的代谢能力下降，如果大量输注含乳酸液体将导致体内乳酸蓄积。但是我们曾经比较过生 理 盐 水、乳 酸钠平 衡盐溶 液(林 格氏液) 、醋 酸钠林 格氏液对肝移植手术中病人酸硷平衡、血气、电 解质的影 响，结果发现使用不同液体的病人上述指标并无显著性差。 3) 控制输血、输液量，尤其是在下腔静脉开放和阻断时不能单纯依赖快速输液输血维持循环血压。术中输液量过多会导致中心静脉压升高、移植肝血液回流障碍、心肺负担增加、术后肾负荷增加等。 4) 输血 肝移植手术中的输血原则主要包括按需输血、成份输血和术中自体血回输。对于成年病 人，没有严重心肺疾 病，术中输血指征可设定为Hct <= 25%，Hb<=6g 。而老年病人、合并心、肺疾病者或者小儿的输血应适当放宽。 自体血回输是减少术中异体输血的重要措施。但是不适用于恶性肿瘤、腹腔内感染、严重贫血等病人。在自体血回输的同 时，要注意补充凝血因子和纤维蛋白原等凝血物质，避免稀释性凝血障碍。 5) 抑肽酶的应用 肝移植手术期间，纤溶系统活动亢进，尤其是在下腔静脉开放后，纤 溶系统激活，可能是导致出血的重要原因。故在肝移植手术中使用抗纤溶药物是合理的。抑肽酶是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，早已广泛应用于体外循环手术以减轻术中应激反应同时减少纤溶系统激活，减少出血。由于肝移植手术中存在明显的纤溶系统活动亢进，故而此药现也广泛应用于肝移植手术中，通常使用2780mg，在手术中持续静脉滴注。 抑肽酶最严重的不良反应是过敏。同时，还有文献认为，在肝移植手术中应用并不能够减少术中出血, 并且有可能使肝移植术中和术后栓 的发生率增加。 |
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