您当前的位置：首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 麻醉新进展
小儿麻醉的围术期呼吸管理
时间：2010-08-23 17:52:14 来源： 作者：
| 一、概述 近年来，随着麻醉技术和药物的不断进步，儿科麻醉的安全性在不断提高。据报道国外发达国家儿科与麻醉相关的死亡率为0.2‰-0.36‰，但是仍然不时有意外发生。我国各地区发展不平衡，麻醉设备及麻醉医师技术水平相差较大。小儿麻醉的管理水平有待提高。 成人围术期并发症多为循环问题，而小儿多为呼吸问题。小儿年龄越小，危险越大。小儿的循环系统功能代偿力强(合并有心血管疾病者除外),血管弹性良好。而呼吸中枢脆弱,代偿、储备都差。呼吸道解剖、生理的特点也容易受外界因素的干扰。回顾诸多麻醉出险报道,许多麻醉并发症是呼吸系统出问题在前,循环系统发生问题在后。即①由于呼吸原因导致低氧未及时发现和正确处理,使组织缺氧(心肌缺氧、脑缺氧)、心律紊乱、低血压,循环功能衰竭。②由于呼吸原因导致CO2 蓄积,高碳酸血症使脑血管扩张,脑灌注增加,颅内压升高,高CO2 抑制神经突触的传导和使脑组织酸中毒,出现CO2 麻醉,呼吸功能衰竭。在血CO2 升高时,心、脑、皮肤血管扩张,而肺血管收缩,肺动脉高压,同时引起肾上腺素能神经、肾上腺髓质兴奋分泌出大量去甲肾上腺素和儿茶酚胺,导致心率加快、心肌收缩加强、耗氧量增加。③低碳酸血症使血管收缩,特别是脑血管收缩,甚至出现脑血管痉挛,使脑灌注降低,脑血流减少,脑细胞因缺血出现功能障碍。 术前禁食水、麻醉前用药等其它问题都与术中术后患儿的呼吸管理有关，应引起重视。 二、小儿呼吸系统的解剖生理特点 小儿处于一个不断发育成长的移行过程，其解剖生理也在不断变化。年龄愈小，小儿特点愈突出，以后随年龄增长，不断地向成人方向转化。新生儿为小儿的极端代表，其它各年龄阶段的特点，则介于新生儿与成人之间。 胎儿一旦娩出，其呼吸器官必须在1～2分钟内接替胎盘功能，以保证组织的正常氧供。为此需排出肺内液体。经阴道分娩时产道压力达到6.86kPa(70cmH20)，胎儿肺内液体2／3已被挤出，其余液体将在24小时之内经肺内淋巴系统吸收。剖宫产时缺少这一挤压过程，肺内液体被吸收延长，因而常有短时间的呼吸功能不足。出生时由于缺氧，CO2蓄积以及寒冷、钳夹脐带等刺激，第一次吸气肺泡张开，需要较大的压力[3.8～7.9kPa(40～80cmH20)]。此时产生的功能性残气量(35～60m1)可以减少呼吸道开放所需压力。肺表面活性物质在维持功能残气量方面起重要作用。倘肺表面活性物质不足，如早产儿，则容易发生呼吸窘迫综合征(RDS)。虽然妊娠16周，终末支气管已发育完成，但大部分肺泡是生后形成的，生后最初几年肺泡数迅速增加，约在6岁达成人水平，而肺功能的发育完成则需15～18岁。婴儿弹性回缩压低，顺应性高，随年龄增长逐步下降，15～18岁肺功能完全成熟时降至最低值，弹性回缩力增加到最佳水平。因为小气道通畅的维持，部分地取决于肺的弹性回缩，故婴儿小气道疾患较多。近年来已有多种方法可用于小儿呼吸功能各项指标的测定，用以确定呼吸功能障碍的部位、性质、范围和作为制定术中、术后呼吸管理方案的重要依据。 小儿功能残气量(FRC)少，肺泡通气量与功能残气量之比为5：1，而成人为3：2，亦即肺内氧贮备少，而耗氧量较高，新生儿需氧量(6～8ml／kg•min)较成人(3ml／kg•min)高2～3倍，特别在1～2岁时最高，故对缺氧的耐受能力远不如成人，一旦供氧停止，将迅速出现低氧血症。FRC少，吸人麻醉诱导及苏醒均较快。婴幼儿呼吸调节功能与成人相似，对CO2反应正常，但新生儿常将PaCO2调节在较低水平(4.66kPa，35mmHg)，此点可能与对代谢性酸血症的代偿有关。新生儿生后1～2周，对缺氧的反应是双相的，继短暂的呼吸增强之后，迅速转为抑制，且抑制CO2对呼吸增强的反应，常出现呼吸节律紊乱，进而呼吸停止。婴儿头大、颈短、舌体肥大、咽喉狭窄、声门裂高，相当于颈椎3～4，会厌长呈V型，气管插管暴露声门比较困难。婴幼儿颈部肌肉较软弱，不能支持头部重量，气管插管后倘若固定不良，导管容易脱出，扭曲和摩擦喉头造成损伤，水肿。新生儿气管软骨非常柔软，早产儿尤其突出，头过度前屈即可导致窒息。婴儿仰卧位时，下颌明显内收，正常呼吸时舌肌及其它上呼吸道肌肉与膈肌同步收缩，上呼吸道内径扩大，麻醉状态下颏舌肌易抑制，可引起舌后坠。肩下垫以薄枕使头后仰多可改善。提下颌时，婴儿无牙齿支持，舌体又大，咽部易为舌所阻，遇此情况，将下颁放松，略张开嘴或插人口咽通气管，即可使气道通畅。婴幼儿主要靠鼻呼吸，麻醉时不应压迫鼻部，麻醉前如有鼻塞现象，应清理鼻腔，并用3％麻黄碱点鼻。婴幼儿喉头组织脆弱、疏松，血管及淋巴管较丰富，喉头呈漏斗状，最狭部位在声门裂下方，环状软骨水平，由于该部内径较小，如水肿1mm，在婴幼儿就可造成较严重的呼吸道梗阻。所以，在小儿插管时，如通过声门裂下方阻力较大，即应更换较细导管。新生儿气管夹角左右基本相同，导管插入过深与成人同样易人右支气管。婴幼儿肩窄、胸小、腹部膨隆致使膈肌上升，肋骨排列几近水平，且未与胸骨固定。所以呼吸时胸廓运动幅度很小，主要靠腹式呼吸，致肺活量较小，当需要增加通气时，只能靠增加呼吸频率来代偿，因此呼吸作功增加，容易引起呼吸肌疲劳，甚至导致呼吸衰竭。术者术中操作尽量不压胸腹以减少呼吸肌负担。婴儿麻醉时如有条件均应给予辅助呼吸，以减少呼吸肌作功和克服因麻醉装置增加的负担。新生儿血红蛋白(Hb)约180～200g／L，出生时胎儿Hct占75％～84％，3～6个月降至正常水平，因Hb与O2亲和力强，2, 3-DPG含量少，故氧离解曲线左移，P50约19mmHg，向组织释O2较少。 |
|
|
[!--temp.pl--]