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妇科腔镜手术的麻醉及相关问题处理
时间：2010-08-23 17:52:16 来源： 作者：
| 当今世界医学发展有三大主要标志：微创手术、大器官移植、基因治疗。自1987年法国Mouret医师完成了首例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜手术以其微创的特点在外科领域得到广泛应用。妇科领域的腔镜技术分为腹腔镜和宫腔镜的检查及手术。腹腔镜手术时，为了扩大术野，充分暴露腹腔，常使用CO2扩充腹腔形成人工气腹，气腹腹腔镜已经成为腹腔镜手术的标准步骤之一。但腹腔镜的两大因素CO2人工气腹和Trendelenburg体位(头低25°～30°)对呼吸、循环系统和麻醉均有较大的影响。 CO2人工气腹对生理的影响 1.1 CO2人工气腹对呼吸系统的影响 气腹可使膈肌上移，肺底部肺段受压，肺顺应性降低，气道压力上升，功能残气量下降，潮气量及肺泡通气量减少，从而影响通气功能。同时气腹可通过干扰肺内气体分布和通气/灌流比例而影响机体氧合功能，大量CO2气体充入腹腔内可很快被腹膜吸收入血，从而引起体内酸碱平衡变化，PaCO2升高，可产生高碳酸血症。CO2是有氧代谢的最终产物，人体内的储存量大约为120L，大部分是以碳酸氢盐的形式存在于骨组织内或溶于脂肪组织内。注入腹腔的外源性CO2主要经腹膜吸收，吸收速度约14～90ml/min。当腹内压(IAP)小于10mmHg时, CO2吸收量与IAP成正比；大于10mmHg 时，则IAP与CO2吸收率不再呈线性增加，而呈现平台关系。手术操作会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量。12～15 mmHg的IAP使气道峰压和平台压分别提高50%和81%，肺顺应性降低47%。Trendelenburg体位，隔肌上移，肺容量减少，肺顺应性再度下降10%～30%。IAP达3.33KPa时,对膈肌产生30g/cm2的推力，Leighton等报道膈肌每上抬1cm，肺的通气量就减少300ml。 Lister等研究发现IAP小于10mmHg时，通过调整呼吸频率可维持PaCO2在正常生理范围内；若IAP超过14mmHg，调整呼吸频率也不能维持正常的PaCO2，且Δa-ETCO2增加。说明呼吸因素对PaCO2的调节作用是有限的。临床常用的IAP范围及气腹期间多吸入较高浓度氧气，故一般不会带来严重问题，但对原有心肺疾患病人，气腹可发生严重高碳酸血症及酸中毒，加重原有的呼吸功能障碍。 1.2 CO2人工气腹对循环系统的影响 IAP增加，静脉血管壁受压，静脉阻力上升，从而影响静脉回流，心脏后负荷增大；CO2气腹亦是一种刺激，可激活下丘脑-垂体-靶腺轴，由此间接影响循环系统；若合并高碳酸血症，还可导致交感神经兴奋，儿茶酚胺、垂体后叶素等缩血管物质释放增加，导致心肌异常的变时和变力效应，心肌氧耗量增加，影响血液动力学。研究认为：气腹可引起收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)的升高,心率(HR)升高,外周血管阻力(SVR)增大, 肺循环阻力(PVR)增高，每搏输出量(SV)下降,心输出量(CO)和心脏指数(CI)稳定或下降,中心静脉压(CVP)不定。静脉回心血容量降低，左室舒张末容量(LVEDV)降低。高的IAP压迫下腔静脉，静脉阻力升高，血液淤积于下肢，导致CO降低。胸内压和心脏充盈压升高，右房压和肺毛细血管嵌压(PCWP)不能准确反映心脏前负荷。气腹前快速扩容和头低位能减少气腹后回心血流量降低所致的低血压。 随着IAP的增高对腹腔内血管的压力也增加，正常腔静脉的压力为5.03mmHg，低压CO2气腹对生理变化的影响很小，当IAP增高到9.96～15.00mmHg时，可影响腔静脉的回流，压力如超过15mmHg时则可产生严重反应。临床上腹内压增高可分为4级:腹内压7.15～10.27mmHg为Ⅰ级，10.05～17.62mmHg为Ⅱ级，18.7～25.72mmHg为Ⅲ级，大于26.62mmHg为Ⅳ 级。腹内高压Ⅰ级时为正常腹内压，一般不需处理；Ⅱ级时根据临床情况而定，如有少尿、无尿、缺氧、气道压力增高等临床情况时，应进行严密监护；Ⅲ级时，一般需手术减压；当腹内压达Ⅳ级时应立即腹腔减压，去除气腹。 腹腔镜手术中，有25%～47%的患者会发生心律失常。由于CO2栓塞或腹腔的过分牵张致迷走神经张力增高可出现心动过缓和心跳停止。高碳酸血症常引起窦性心动过速和室性早搏，研究发现维持高的氧饱和度可以减少CO2导致的心律失常。 1.3 CO2人工气腹对其它重要脏器的影响 IAP升高引起腹腔内脏器血流动力学及功能改变，对肝、肾、脑、胃肠等产生不良影响。气腹可导致肾血管受压肾灌注量减少，IAP为20mmHg时，犬的肾血流减少79%，肾小球滤过率减少77%，肾小球阻力升高55.5%，尿量减少50%，加之抗利尿激素明显升高,术中尿量明显减少。胃内压升高胃液反流等, 腹腔镜手术中发生胃内容物反流和吸入的危险性为2%。IAP达15mmHg时，颅内压升高达23mmHg，中心静脉压(CVP)也升高。 2 妇科腹腔镜手术的麻醉 麻醉选择可分为椎管内麻醉和全身麻醉两大类，前者包括硬膜外和腰－硬联合麻醉，后者可应用气管插管和喉罩技术。 2.1 椎管内麻醉 无论应用硬膜外或腰—硬联合麻醉，阻滞平面需达T4－6，从镇痛角度均可满足手术需求，但病人仍无法耐受高压气腹，往往需要较强的静脉辅助用药，甚至需用氯胺酮方可入睡。这就在气腹和Trendelenburg体位的基础上更加重了呼吸抑制，一旦病人发生返流，因咽喉反射减弱，气管未得封闭，容易导致误吸。 人工气腹时，IAP升高，腹膜牵拉，CO2刺激反射性引起迷走神经兴奋，高碳酸血症时，心肌对迷走神经的反应性增强，加上椎管内麻醉使交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进，麻醉后外周血管扩张，回心血量减少，部分病人存在低氧血症等。诸多综合因素易导致病人心率减慢，甚至心脏骤停。所以椎管内麻醉用于腹腔镜手术的安全性尚存在一定问题，已有多例腹腔镜手术应用椎管内麻醉术中心脏骤停的文献报导，建议有条件的医院须应用全身麻醉。 2.2 全身麻醉 可应用喉罩或气管插管。喉罩操作简单，插、拔管的应激反应小，无术后咽痛、咳嗽、咳痰的副作用，较适用于腹腔镜等短小手术。置入喉罩后，常规通过LMA-ProSealTM喉罩Drain Tube下胃管引流，以减少胃内压和防止胃内容物返流。但喉罩的突出问题是气道管理，头低位人工气腹后，气道压升高，须密切观察喉罩是否漏气，确保通气和换气无障碍。若有吸气或呼气阻力大，PETCO2升高，可调整喉罩位置，仍无效须尽快更换气管导管，以策安全。过度肥胖的病人应首选气管插管，以确保气道通畅。 术前准备：一般不必常规使用术前药，无需常规留置胃管。但应注意面罩加压给氧时应使用Selick手法，或轻压剑突下防止气体进入胃内。 扩容：诱导时先输注５～10ml/kg的胶体液如6%中分子羟乙基淀粉200/0.5、130/0.4或4%琥珀酰明胶。 麻醉诱导：东莨菪碱0.3mg、咪唑安定0.06mg/kg、TCI血浆靶控输注瑞芬太尼4～5ng/ml、异丙酚5～6ug/ml、万可松0.08ng/kg或爱可松0.8～0.9mg/kg，插入喉罩或气管导管。 气腹的建立：引起血液动力学轻微波动的IAP阈值为12mmHg，IAP升至15mmHg以上会对呼吸和循环造成 较大的影响，对伴有心肺疾病者，建议采用更低的气腹压8～10mmHg为亦。 体位：术中应缓慢调置Trendelenburg体位，以免短时间内气道压急剧上升和对呼吸系统的快速影响。 通气模式：可采用IPPV，低容高频通气模式（VT5～6ml/kg，RR18～25 /min）可使气道压和PETCO2不致过度升高。对于控制呼吸的全麻病人，增加呼吸频率比增加潮气量能更有效的降低PETCO2，对老年与过度肥胖者，可给予少许PEEP。 术中监护：基本监护应有ECG、BP、SpO2、Paw、PETCO2，后两项的监测有别于一般的开腹手术，当数值有异常升高，能尽早提示气腹所造成的不良影响。若应用喉罩，应检查通气是否有障碍，若为气管插管，提示可能有皮下气肿、腹膜前充气、腹膜后充气或大网膜充气等并发症。可选择监护：对于老年、过度肥胖、心肺功能差者应进行血气分析、有创血压、CVP监测。 2.3 术后镇痛 微创手术并非无创手术，术后病人仍有程度不同的疼痛。目前全麻均应用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，停药苏醒后病人即有痛感，临床上都要进行镇痛替代疗法，即缝皮时静脉滴注舒芬太尼10μg或芬太尼0.1mg或曲马多100mg。对于子宫全切、肌瘤剔除等创伤较大、术后疼痛较明显的手术，仍需进行术后病人自控静脉镇痛（PCIA）。PCIA还可有效地解除CO2气腹所致的颈肩痛和防治腹腔镜术后常见的恶心、呕吐。 3 宫腔镜手术的麻醉 3.1 腰－硬联合麻醉 于L2-3穿刺，鞘内注射重比重布比卡因8～10mg或罗哌卡因10～15mg，平面控制不高于T8，既可满足手术，又对全身无影响。但对门诊的检查或小手术不适合，因术后下肢的感觉和运动功能不能马上恢复。 3.2 静脉麻醉 TCI血浆靶控输注瑞芬太尼2.5ng/ml、异丙酚1.5ug/ml，面罩给氧，保留自主呼吸。达效应室平衡后扩宫口，术中维持瑞芬太尼1.5ng/ml、异丙酚1ug/ml即可，此法适用于小于30min的宫腔镜手术。 3.3 置喉罩全麻 TCI血浆靶控同时输注瑞芬太尼4ng/ml、异丙酚3ug/ml，当瑞芬太尼效应室达2.5-3ng/ml时，将其血浆靶控调至2.5-3ng/ml，当异丙酚效应室达2.0-2.5ug/ml，将其血浆靶控调至2.0-2.5ug/ml，此时可顺利置入喉罩。术中维持瑞芬太尼2ng/ml、异丙酚1.5ug/ml即可，此法适用于大于30min的宫腔镜手术，可确保病人的呼吸通畅。 3.4 骶管阻滞 简单实用，但部分病例镇痛不全。 无论是腹腔镜还是宫腔镜手术，都要考虑患者的全身情况、术式和手术时间，权衡利弊，制定最佳麻醉方案，使麻醉做到安全、有效、可控。 |
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