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小儿局麻药的应用价值和风险
时间：2010-08-23 17:52:16 来源： 作者：
| 局部麻醉，已经成为小儿麻醉的常规方法之一。局麻药毒性反应在小儿中十分少见；然而，惊厥，心率失常，心血管虚脱，短暂神经症状等中毒症状已有报道。 与成人相比，小儿应用局麻药时风险可能增加。小儿的骶裂孔大，位置表浅，骶管阻滞更易成功，而且可以满足上腹部和胸部手术麻醉需要，因此小儿最常用的硬膜外麻醉是骶管阻滞。小儿体形小增加了局部麻醉操作的难度，婴儿的脊髓和硬膜下界比成人靠近尾端，小儿骶管阻滞时误穿硬膜，腰部硬膜外麻醉或脊麻时损伤神经根的危险性比成人大。婴儿神经干纤维鞘的发育尚不完全，至少2岁以后髓鞘才能完全形成。因此，对于小儿，较低浓度的局麻药就可以提供满意的麻醉，镇痛甚至肌肉松弛，但局麻药的直接神经毒性也可能增加。 硬膜外麻醉时，小儿应用局麻药的容积比成人相对大（骶管阻滞时，接近甚至超过1ml/kg）。在婴儿酰胺类局麻药的分布容积增加，肝脏微粒体酶系统的活性减弱，药物的清除减慢。在持续输注局麻药时，婴儿更容易达到中毒浓度，且需要更长时间才能恢复到非中毒水平。新生儿体内与局麻药结合的血浆蛋白（血浆白蛋白和α1酸性糖蛋白）浓度较低，低水平α1酸性糖蛋白一直持续到出生后3~6月。蛋白结合率高的局麻药的游离部分增加；因为与神经和肌细胞发生作用的是非结合局麻药，所以小儿发生局麻药毒性反应的可能性更大。因为大多数小儿局部麻醉是在深度镇静和全麻下完成的，所以发现局麻药误注血管十分困难。小儿不理解或不能表达局麻药早期中毒的症状，使局麻药中毒的前驱兴奋症状与疼痛相混淆，导致局麻药不合理剂量的应用或增加局麻药输注的速度。 本文对几种常用局麻药在小儿麻醉中的应用综述如下： 利多卡因 利多卡因是一种起效快，维持时间中等的酰胺类局麻药，麻醉效能约是布比卡因的四分之一。利多卡因的中毒血浆浓度是>5μg/ml，推荐的单次最大剂量是5～7 mg/kg（加肾上腺素为8～10mg/kg）。 一般情况下，利多卡因的毒性很低，但脊麻后有发生短暂神经症状（TNS）的报道。TNS的发病率似乎与利多卡因的剂量和浓度无关。据报道：利多卡因已在多种小儿局部麻醉中应用，包括硬膜外麻醉（骶管阻滞和腰段硬膜外麻醉），神经丛阻滞，静脉局部麻醉，区域阻滞，局部浸润麻醉和表面麻醉（如EMLA）。利多卡因单独用于骶管阻滞的浓度为0.5%～1.5%。估算小儿骶管阻滞利多卡因合适剂量的公式有几种，包括Schult-steinberg和Rahlfs推荐的公式（0.1ml/神经节/岁）和Takaski等提出的公式（0.56ml/神经节/kg）。就所有的公式来说，小儿麻醉平面达中胸段水平，所需的剂量是1ml/kg，若用1%利多卡因，所需的总剂量可能接近或超过以上所推荐的剂量。利多卡因通常与其他局麻药（布比卡因）联合应用。鉴于局麻药在静脉内快速分布，小儿静脉局部麻醉时利多卡因剂量应限制在3mg/kg以下。 布比卡因 布比卡因是一种起效慢，作用时间长，麻醉效能高的酰胺类局麻药，是毒性最强的酰胺类局麻药之一。布比卡因的心脏中毒剂量与惊厥剂量比均低于其他局麻药，且心脏毒性（包括心肌抑制和心率失常）难以处理。成人布比卡因中毒血浆浓度是4μg/ml。但这一阈值是否适用于小儿，还未做过专门的研究。布比卡因的单次最大剂量是2.5mg/kg。 较大婴儿和儿童布比卡因的最大输注速率是0.4～0.5mg/kg/h(10～12mg/kg/d),新生儿为0.2～0.25mg/kg/h(5～6mg/kg/d)。有作者推荐的最大输注速率：1～4岁小儿为0.3～0.35mg/kg/h，较大儿童为0.4 mg/kg/h。 布比卡因已用于各种小儿局部麻醉。报道最多的是骶管阻滞，多采用0.25%布比卡因1ml/kg行骶管阻滞，但能产生不必要的运动阻滞。 Wolf等用0.0625，0.125和0.25%布比卡因0.75ml/kg行骶管阻滞，用于下腹部和生殖器手术，结果显示：0.0625%布比卡因不能为手术提供满意的麻醉，0.125%、0.25%布比卡因的麻醉效能相似，但1h后其运动阻滞程度轻。Gunter等用0.125～0.25%布比卡因0.66ml/kg骶管阻滞行腹股沟疝修补术，结果表明：不同浓度布比卡因的镇痛效果没有差异，但应用<0.175%布比卡因的患儿，吸入麻醉剂的用量增加，住院时间延长；应用>0.175%布比卡因的患儿，发生下肢无力和感觉异常的比例增加。Malviya等对阴茎阴囊手术小儿行骶管阻滞，结果表明：0.125%布比卡因0.5ml/kg与0.125%布比卡因1ml/kg的镇痛效果相似。有研究证明：对腹股沟手术来说，1ml/kg比0.5ml/kg布比卡因效果好。 当骶管阻滞单独用于清醒，高危和早产婴儿行腹股沟疝修补术、下腹部或下肢手术时，上述的布比卡因用量是不合适的，不能提供满意的麻醉效果或运动阻滞深度。Spear等研究发现0.25%布比卡因1～1.3ml/kg可以提供满意的麻醉效果。在另一研究中发现，3kg以下婴儿应用0.2%布比卡因1.6ml/kg比相同剂量0.25%布比卡因的麻醉效果好。 Bouchut等用1%利多卡因和0.5%布比卡因混合液1 ml/kg对25名婴儿行骶管阻滞，研究表明：虽然利多卡因和布比卡因都接近其最大剂量，但临床没有发现局麻药毒性反应。值得注意的是联合用药时，局麻药的毒性是相加的。每种药物的最大剂量应依照它与其他药物的比例进行调整，如果第一种局麻药用量是其最大剂量的一半，则第二种局麻药不能超过其最大剂量的一半。 布比卡因1mg/kg对早产和高危婴儿行脊麻的研究已有报道。Kokki和他的同事们也报道了两个小儿清醒脊麻的系列研究，布比卡因的用量是0.3～0.5mg/kg。早产和高危婴儿应用脊麻可能比骶管阻滞或腰段硬膜外麻醉更合适，因为它能提供深度的麻醉和良好的肌肉松弛，而且局麻药用量减少，避免了因局麻药吸收或误入血管而发生全身毒性反应的可能。 最近有研究报道胸段和腰段硬膜外麻醉的首次剂量是0.25%布比卡因0.5～0.75ml/kg。布比卡因输注术后镇痛的浓度是0.125～0.25%；当联合应用阿片类药物时，更低浓度的布比卡因也能提供满意的镇痛效果。 持续布比卡因输注用于小儿胸膜内和胸膜外椎旁脊神经根阻滞也有报道，首次负荷剂量是0.125～0.25%布比卡因0.625～2 mg/kg。过去报道的布比卡因输注速度比较大，通常是0.625～1.25mg/kg/h.仅Cheung等报道的输注速度（0.25 mg/kg/h）在目前推荐的范围之内。 虽然局部浸润麻醉和区域阻滞（如指间神经租滞，阴茎神经阻滞）不需要大剂量的布比卡因，但也有几种区域阻滞和神经丛阻滞，其布比卡因需要量接近单次最大剂量。例如，在小儿髂下腹-髂腹股沟神经阻滞报道中，布比卡因用量约为1～1.25mg/kg/侧，因此双侧髂下腹-髂腹股沟神经阻滞布比卡因总剂量接近最大剂量2.5mg/kg.上肢神经丛阻滞布比卡因需要量（0.25～0.5%布比卡因0.3～0.6 ml/kg）等于或超过布比卡因限量。下肢神经丛阻滞（包括股神经阻滞，坐骨神经阻滞，腰部和腘窝神经阻滞）也需要2.5 mg/kg或更大剂量的布比卡因。 丁卡因 丁卡因是一种酯类局麻药，起效慢，麻醉效能和作用时间与布比卡因相似，与其它局麻药相比，丁卡因的中毒阈值相对较低，甚至可能比布比卡因的阈值还低。因此，丁卡因主要用于小儿脊麻和表面麻醉，很少或几乎不用于硬膜外、神经丛或区域阻滞。丁卡因在婴儿脊麻应用中一直存在两个问题：首先，婴儿脊麻时要达到满意的水平，其需要量比大儿童和成人大的多；其次，其作用时间比成人短。早期报道的婴儿脊麻丁卡因剂量是0.32～0.5 mg/kg（成人0.1～0.15 mg/kg），最近报道的剂量高达0.6～0.8mg/kg。应用较高剂量的丁卡因时必须谨慎，因为脊麻后，小儿体位的变动可能导致麻醉平面过高。尽管成人丁卡因脊麻可以维持2～3h(加肾上腺素可达4～6h)，但在小儿仅能维持70～85min（加肾上腺素时<120min)。丁卡因是一种很好的表面麻醉药，但它有被全身吸收而发生毒性反应的可能。 罗哌卡因 罗哌卡因是第一个用于临床的纯对映体局麻药。其麻醉效能与布比卡因相等，中毒阈值比布比卡因高，运动阻滞程度轻于同浓度布比卡因。 罗哌卡因用于小儿的确切剂量尚未报道，小儿麻醉时，按布比卡因的推荐剂量应用罗哌卡因似乎是合理的。最近研究显示，罗哌卡因小儿骶管阻滞和硬膜外麻醉的浓度是0.2～0.25%，容积是1ml/kg。0.2%罗哌卡因小儿硬膜外麻醉的负荷剂量是0.5～0.85ml/kg。用同浓度和容积的罗哌卡因与布比卡因能产生相同的镇痛效果。罗哌卡因复合安氟醚（浓度为最小有效肺泡浓度的一半）吸入时，其最小局麻药浓度是0.11%。 罗哌卡因和布比卡因骶管阻滞对运动阻滞强度影响的差异，各报道不尽相同。一小儿骶管阻滞研究（年龄，1～9y；n=40）表明：用0.25%布比卡因或0.2%罗哌卡因2 mg/kg行骶管阻滞，两者的运动阻滞程度无明显差别。一次多种心的研究（年龄，1～10y；n=245）发现：用0.25%布比卡因或0.2%罗哌卡因1ml/kg行骶管阻滞，两者的运动阻滞程度亦无明显差别。Khalil等用0.25%布比卡因或罗哌卡因1 ml/kg对81例小儿（年龄，1～10y）行骶管阻滞，结果显示：用药后，前3h的运动功能恢复情况无明显差别。Da Conceicao等用0.25%布比卡因或罗哌卡因1 ml/kg对80例小儿（年龄，2～5y）行骶管阻滞，发现布比卡因的运动阻滞恢复慢。用0.1%、0.2%罗哌卡因或0.2%布比卡因1 ml/kg对30名儿童行骶管阻滞，结果表明布比卡因的运动阻滞恢复慢。0.375%罗哌卡因和布比卡因对60名小儿（年龄，3～6岁）行骶管阻滞，研究表明：罗哌卡因运动阻滞完全恢复需2h,而布比卡因长于4h。Koinig等用0.25%布比卡因，0.25%或0.5%罗哌卡因行小儿骶管阻滞，研究显示： 0.25%布比卡因和0.25%罗哌卡因的运动阻滞维持时间无明显差别，但0.5%罗哌卡因的运动功能恢复缓慢。 比较小儿罗哌卡因和布比卡因毒性反应的研究尚未见报道。Thong等报道：一名男婴（年龄，1y；体重，8.8kg）260min内经硬膜外注入罗哌卡因28mg，经静脉注入罗哌卡因6mg，无任何后遗症发生。 左旋布比卡因 左旋布比卡因是消旋布比卡因的左旋对映体，毒性介于消旋布比卡因和罗哌卡因之间。左旋布比卡因用于小儿的确切剂量尚未报道；小儿麻醉时，按布比卡因的推荐剂量应用左旋布比卡因似乎是明智的。一报道：用0.2%罗哌卡因，0.25%布比卡因，0.25%左旋布比卡因1ml/kg对60名小儿行骶管阻滞，三种局麻药的起效时间和镇痛强度无明显差别。另一报道：用0.125%、0.0625%左旋布比卡因或0.0625%左旋布比卡因+芬太尼1μg/ml（0.3ml/kg/h）对120名小儿（年龄，6m～12y）行腰段硬膜外麻醉术后镇痛，均能获得满意的镇痛效果。 为了最大限度的降低风险，应避免使用过大容积和过高浓度的局麻药，可按对药物的熟悉程度以及临床需要选择局麻药。在能提供满意麻醉效果的前提下，应用最小容积和最低浓度的局麻药可以降低风险。小儿局部麻醉时局麻药毒性反应的发病率很低，大约为1：2000～1：1000。小儿应用局麻药后发生永久性损害或死亡的病例更不常见。然而，在某些情况下（如：长期局麻药输注，新生儿，肝功能损伤，需要用大剂量麻醉药的麻醉技术），可用罗哌卡因、左旋布比卡因代替布比卡因。 |
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