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瑞芬太尼用于产妇分娩静脉自控镇痛进展
时间：2010-08-23 17:52:17 来源： 作者：
| 硬膜外镇痛和N2O吸入镇痛是产科无痛分娩的标准镇痛方法，对于那些有硬膜外禁忌症/不愿采用吸入镇痛的产妇，瑞芬太尼的问世，开辟了一种新的无痛分娩途径—静脉镇痛。瑞芬太尼由于pKa低、t1/2ke0短(1.3min)，故起效快、作用消失快，适合短时间，间断性给药，是PCA(自控镇痛)无痛分娩的理想阿片类药物。 1 瑞芬太尼产科镇痛的临床应用 Blair等【1】研究了瑞芬太尼用于病人自控镇痛分娩的可行性。认为瑞芬太尼单次量0.25µg•kg-1～0.5µg•kg-1，锁定时间2min，能提供安全有效的分娩镇痛。宫口开至3cm时开始使用，在每次宫缩前以及在出现频繁规律宫缩时按下按钮，镇痛评分(VAS)为3，副作用有过度镇静、血氧饱和度降低(<90％)，但都是极短暂的，减少药量后可迅速消失，偶有呕吐、瘙痒、头晕，无肌僵发生。平均瑞芬太尼用量2241µg，新生儿1、5min时Apgar评分分别为8、9，脐带血平均pH值为7.34，无需应用纳络酮，有2例出现胎儿心率降低，但在娩出后即刻恢复正常。Volmanen等【2】研究静脉PCA的最小有效剂量，在开始60min内，从0.2µg•kg-1•次-1开始，每次递增0.2µg•kg-1，直至合适的镇痛水平，PCA锁定间隔1min，宫缩前给药。结果20例产妇中有17例达到合适的镇痛水平并完成试验，单次PCA平均有效剂量0.4µg•kg-1,瑞芬太尼的平均用量是0.066µg•kg-1•min-1,个体间差异很大(0.2µg•kg-1～0.8µg•kg-1或0.027µg•kg-1•min-1～0.207 µg•kg-1•min-1)，VAS评分平均下降4.2分 (25～75百分位数, 3.1～5.2; P < 0.001)，瑞芬太尼用于分娩镇痛是有效的。Jones等【3】以426µg•h-1～1050µg•h-1静脉输注瑞芬太尼，对产妇进行自控分娩镇痛,病人在下一次宫缩前30ｓ输注0.5µg•kg-1(2min～3min内输完),结果镇痛效果良好,母亲和婴儿没有不良后遗症。Volikas等[4]研究瑞芬太尼 PCA产科镇痛的母体和婴儿的不良反应，评估瑞芬太尼PCA过程中的胎盘转运。50例产科分娩病人，瑞芬太尼 0.5µg•kg-1•次-1静注，锁定时间2 min。所有病人的心血管系统稳定，没有发现呼吸抑制，疼痛评分显著下降，恶心发生率无显著升高，22例病人出现昏睡(95%CI，30%～58.7%)，但是呼之有反应。10例新生儿的心率描记图在前20min内发生改变，但不需要介入(95%CI, 10%～33.7%)。1min和5minApgar评分的中位数是9分。脐带血气分析和神经学检查在正常范围内，母体静脉血和脐静脉血样本提示瑞芬太尼有胎盘转运，脐动脉血中有少量的瑞芬太尼。结果认为瑞芬太尼静脉PCA 在产科镇痛中对母体和新生儿的不良反应是可以接受的，瑞芬太尼经过胎盘后很快降解，或者再分布。 肌注度冷丁是产科最常用的分娩镇痛方法，此种镇痛方式在无痛分娩中的角色引起争议，与其说是镇痛倒不如说是镇静，且受给药时机的限制，引起母体过度镇静、新生儿呼吸抑制等不良反应。Volikas等【5】比较了瑞芬太尼和度冷丁在17例产妇中的应用，9例应用瑞芬太尼PCIA(静脉自控镇痛)，单次剂量0.5µg•kg-1，锁定时间2min；8例应用杜冷丁PICA，单次剂量10mg，锁定间隔5min。研究发现瑞芬太尼组在分娩过程中和分娩后的VAS评分较度冷丁组低，1、5分钟的Apgar评分较冷丁组组高，认为瑞芬太尼可以用于分娩镇痛，镇痛效果优于度冷丁。Evron 等[6]比较瑞芬太尼PCIA和度冷丁静脉输注在88例单侧头枕位无痛分娩中的应用。对产妇进行VAS疼痛评分，把VAS等于4分视为与硬膜外镇痛等同的指标。评价不同镇痛方法对分娩和胎儿的影响。结果表明在产程的持续时间、催产素的应用两组非常相似。对分娩的方式和新生儿的影响也没有差别。瑞芬太尼PCIA无痛分娩，安全有效。平均VAS评分瑞芬太尼组比度冷丁组低(3 .8/5.8)；病人满意度评分高 ( 3.9 /1.9)；VAS 评分>4的几率瑞芬太尼组比度冷丁组低 (10.8% /38.8%),；较少有低血氧饱和度和心律失常发生。Blair[7] 等比较40例瑞芬太尼和度冷丁PCIA分娩镇痛中的效能和安全性。瑞芬太尼PCA 40μg.次-1 (锁定时间2min)，度冷丁15mg.次-1(锁定时间10min)；均无背景输注，单次药物泵入时间>18s，镇痛不足时吸入50% N2O-50%O2混合气体。分娩过程中每隔30min，对产妇的疼痛程度和镇痛满意度、恶心、焦虑、VAS镇静进行评分，产后30min和2 h 对产妇神经系统和适应能力(NACS)进行评分，如果NACS<35，24h后在进行评分。产后2h，对总的疼痛和满意度进行分级。瑞芬太尼组20例产妇中有18例需要辅助吸入镇痛，度冷丁组所有产妇均需辅助吸入镇痛。两组的分娩持续时间、产程状态相似，瑞芬太尼组(18/20 )在分娩过程中持续应用PCA的比例较度冷丁(14/19)高。分娩过程中两组的疼痛评分相似，分娩2h后疼痛总评分在瑞芬太尼组较度冷丁低( 6.36/6.86), 60min满意度评分瑞芬组较度冷丁高(8.0/6.0 )。VAS镇痛满意度评分曲线下面积瑞芬太尼组较度冷丁组高，两组母体在恶心、焦虑、镇静、氧饱和度方面没有明显区别,NACS在30min瑞芬太尼组较度冷丁组高(36vs34)。新生儿NACS,CTG碱基（与肌力相关）分析、Apgar评分瑞芬太尼组较度冷丁好。 N2O吸入也是产科分娩镇痛中的经典方法，Volmanen 等【8】采用随机，双盲、交叉对比研究瑞芬太尼PCIA和N2O在第一产程的有效性和不良反应。瑞芬太尼组PCA锁定时间1min,锁定剂量0.4µg•kg-1，N2O组间断性吸入50%N2O。每10min评估产妇的宫缩痛的紧张性 (语言评分0～10分), 痛觉减轻程度评分 (0～4分)和副反应。整个过程瑞芬太尼组没有发现心动过缓等不良反应。两组疼痛评分下降的中位数分别是1.5（瑞芬太尼组）和0.5（50%N2O组）；瑞芬太尼痛觉减轻程度评分较N2O好，(中位数分别是2.5 /0.5, P<0.001).瑞芬太尼较N2O镇静程度好，SaO2轻微下降，BP和HR 没有差别。产妇更愿接受瑞芬太尼镇痛。 Viviand 等【9】研究21例瑞芬太尼- 异丙酚靶控输注在妊娠晚期分娩镇静镇痛中应用。起始靶浓度瑞芬太尼为1ng•ml-1，异丙酚为0.8µg•mL-1。根据VAS评分<5，并且维持自主呼吸调整靶控浓度，平均输入时间150min [10～90百分位数: 42min～282min]。VAS评分在前5 min 内下降，91.7%时间维持在5以下，瑞芬太尼的平均输注速率时0.056µg•kg-1•min-1[10～90百分位数:0.037ng•ml-1～0.15 ng•ml-1]。在分娩期，瑞芬太尼和异丙酚的平均靶浓度分别是2.2 ng•ml-1 [10～90百分位数:1.25ng•ml-1～4 ng•ml-1]、0.8µg•ml-1 [10～90百分位数:0.32µg•ml-1～1.12µg•ml-1] ,瑞芬太尼的需要量与产妇年龄、产次、产程长短相关。无呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤搔痒等并发症。 2 瑞芬太尼分娩镇痛的争议 2.1瑞芬太尼对新生儿的影响 瑞芬太尼能迅速透过胎盘，但对早产儿或新生儿均无严重影响。人体研究表明【10】，胎盘：母体转运比（Ov:MA）为0.88±0.78，而动物实验表明Ov：MA仅0.20，可能与药物在胎盘内代谢及实验动物采血较迟（30min）有关：胎儿动静脉瑞芬太尼比例为0.29,提示药物在胎儿体内迅速代谢，因而无其他阿片类药物的长时间呼吸抑制和镇静作用。在人体实验中,母体内瑞芬太尼的血液药物浓度约为胎儿体内的2倍。也有实验表明，新生儿体内的瑞芬太尼的浓度与母体相似。瑞芬太尼的新陈代谢在新生儿脐动脉/脐静脉的比率是30%。分娩镇痛使用PCA治疗时,病人能预知宫缩的发生而提前按需用药。Olufolabi[11]研究了对禁忌使用硬膜外麻醉的产妇采用分次给予瑞芬太尼的可行性，发现产妇在采用间歇式静脉给药分娩镇痛时,没有出现相应的新生儿呼吸抑制加深和Apgar新生儿评分降低的现象。 2.2瑞芬太尼PCA (自控镇痛)的有效性 根据瑞芬太尼的药动学特点，Hector 等〔12〕对瑞芬太尼自控镇痛给药方式提出疑义：首先是效应延迟的问题。他认为从宫缩开始时自控按压给药，并不能及时发挥瑞芬太尼的镇痛效应，因为每次按压的给药速率并不等同于药物设定的最大给药速度1500µg•h-1，根据实际给药速率(40µg，需要100s )和臂脑循环时间（30s～40s ），从开始按压到药物起效至少需要2min，这就提示瑞芬太尼自控镇痛的给药方式并不是很有效。此外，由于宫缩的持续时间不确定，瑞芬太尼作用时间短暂，对宫缩后的疼痛是否有镇痛效应。 Olufolabi和 Evron也报道过在宫缩期瑞芬太尼镇痛的VAS评分不好。但是Evron认为瑞芬太尼的药物效应半衰期并不向像其血浆半衰期那样短，Glass等【13】也证实瑞芬太尼镇痛效应的半衰期在健康自愿者中约6min，瑞芬太尼的药物残余效应对减轻随后的宫缩痛有影响。 瑞芬太尼静脉PCA在在产科分娩镇痛中的应用，尽管目前存在很大的疑虑和争议，并没有得到广泛认可，但这并不意味着要剥夺极少数不适合硬膜外镇痛产妇对此药的需求,其无疑为无痛分娩开辟了一条新途径，为临床医师提供了一种新的镇痛选择，其在分娩中的安全性和适用性需要不断的深入研究。 |
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