非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB），早在1964年DeBakey就开展，但不久因体外循环（CPB）和心肌保护技术的迅猛、成熟发展而被放弃。上世纪末由于外科技术的发展，OPCAB得到广泛开展。

一、与传统CABG比较

OPCAB无需建立CPB，不仅缩短手术时间，而且可避免CPB的非生理性灌注、避免血液与CPB回路接触，可明显减轻凝血紊乱与全身炎性反应综合症（SIRS）及由此所致的多脏器功能障碍和中枢神经系统并发症。

二、风险因素：左室明显增大者；严重肺动脉高压；瓣膜返流；急性心梗（2周之内）；术中发生大面积心肌梗死；外科技术问题（术前诊断与术中的吻合技术失误可导致心脏衰竭，从而转为on-pump）

三、OPCAB麻醉管理的主要问题

1．心脏操作时血流动力学的改变

    心脏移位对血流动力学的影响明显，结果可使心房压力明显升高，心排血量（CO）明显下降（CI<2L/min/m²），SvO₂明显下降(<70%)。不同部位操作所致的血流动力学改变不同。

(1)  心脏置于垂直位，即心尖在最上，心房处于心室的下方，心房必须向上射血才能使血流进入心室腔。因此，右房和左房的充盈压必须增高要大于左室舒张末压（LVEDP）。二尖瓣和肺静脉流量呈现舒张期充盈受损，舒张功能中度受损。

(2)  稳定器的压迫，致心室壁局部运动受限、心室内径缩小。心脏舒张的受限程度决定了CO的大小。前壁和外侧壁在收缩期和舒张期的活动程度超过室间隔和后壁，在维持SV方面起了决定性作用，因此，压迫前壁和外侧壁较后壁更容易对血流动力学造成不利，在吻合回旋支时，心脏的移位较前降支更为明显，由此可见明显的血压下降和心排量降低。

(3)  心脏垂直引起瓣环变形，心脏变形。经食管超声（TEE）可见瓣环位置下移、皱褶和扭曲，造成二尖瓣、三尖瓣返流，在无左心衰的情况下，肺动脉导管嵌压位突然呈现宽大的V波（>30mmHg）。房室瓣环扭曲也可造成功能性瓣膜狭窄，如果发生在异常瓣膜的情况下，瓣环紊乱更为严重。主动脉瓣也是如此，在心脏被从心包内取出时可发生主动脉瓣膜返流。

(4)  外科技术的改进：包括心脏固定方法和改进悬吊心包方法，可提供适宜的心脏暴露和固定。对大心脏患者可以打开右侧心包和胸膜腔，从而降低心脏移位时心包对心脏的束缚所致的血流动力学恶化。

2．麻醉处理 

除上述原则之外我们还应注意以下几点。

1)       术中心肌缺血的防治：以控制心率降低心肌氧耗为目标和以维持较低的体循环阻力和足够的心排指数为目标的循环管理，是防治术中心肌缺血的重要基础，包括β-受体阻断药、钙通道拮抗药、硝酸甘油、Mg 离子和磷酸二酯酶Ⅲ抑制药等的应用。其它措施包括心肌缺血预处理、近端先于远端吻合、经主动脉插管灌注静脉桥直至近端吻合完毕或直接灌注冠状动脉、靶血管吻合中分流器的应用。

2)       及时评价容量状态，通过CVP、PAWP和PAP的变化来判断循环血容量的变化，从而指导液体输入抑或血管活性药物的应用。如出现容量不足时，可通过 Trendeleburg体位使右心室前负荷增加，可重归循环稳定状态和冠脉血流。抬高下肢是增加前负荷最为有效的方法，但不能仅是头低位，并要防止过长时间Trendelenburg位对机体的不利影响，尤其是脑静脉回流问题，即使动脉压正常也可致亚临床脑缺血而损害脑功能。如果出现心室过度膨胀时，硝酸甘油不失为防止心肌进一步损伤的紧急处理手段，效果较好。

3)       血管活性药物的应用  对Trendeleburg体位和增加心室前负荷仍不能纠正的低血压，可用小剂量α-受体兴奋药如苯肾上腺素来提升血压，以防加重心肌缺血，期望在冠状动脉重建之前避免应用β-受体兴奋药，以防过度氧耗。对心功能不全(CI<2L/min/m2）可应用磷酸二酯酶Ⅲ抑制药氨力农或米力农。对于冠脉阻断引起的大面积心肌缺血导致的急性血压下降应用肾上腺素可以短暂维持循环稳定。

4)       瓣膜返流：如果是由于心率增快引起急性缺血性二尖瓣返流，则应以控制心率及降低外周阻力为主，如果是慢性二尖瓣返流则应以瓣膜病的处理原则为主。其他如主动脉瓣、三尖瓣返流处理同瓣膜病的处理一样。

5)       肺动脉高压，如果患者有严重的肺动脉高压，则需要在吻合桥血管以及心脏移位时防止PAP进一步恶化，而及时采取治疗措施（硝甘—氨力农或米力农—前列腺素E1） ，从而避免循环衰竭的危象发生。

6)       起搏器的应用  如有持续严重心动过缓（HR<40bpm），在吻合时应用心室临时起搏以防止心室过度膨胀甚至循环不稳。

7)       抗凝与拮抗问题 ACT保持在250-300秒即可。OPCAB存在高凝状态的患者，潜在桥血管内血栓形成和栓塞的危险，血管吻合后鱼精蛋白的拮抗及止血药的应用需慎重。对于ATⅢ缺乏者，术中及术后应补充新鲜冰冻血浆以免出现高凝状态。

8)       肺功能的维护：术中为了维持适宜的心室前负荷需要有一定的液体输入，在搭桥完毕可使用小剂量利尿药以纠正液体超负荷对术后肺功能产生的不利影响。PiCCO可监测肺血管内外肺水，其他还可通过肺顺应性、气道压力变化等间接观察。

9)       中枢神经系统功能的维护：避免脑氧饱和度低于40%

10)    备用CPB，以便在循环崩溃时能及时中转在CPB下手术。

11)    监测：具有ST段分析功能的体表5导联心电监测，心电监测因术中心脏移位所致的心电向量及阻抗的变化而影响正确读解。SvO₂较CCO是更为敏感的指标。舌下PCO₂（PSLCO₂）的变化可早期发现低灌注。TEE作为OPCAB术中监测更有价值。

总之，OPCAB的麻醉管理是手术成功的重要环节，尤其是当心功能严重减退和出现突发事件时麻醉管理尤其显出其重要性。麻醉医师在成功的OPCAB术中是团队整体作用的一部分。