您当前的位置：首页 > 主题内容 > 临床麻醉 > 麻醉新进展
肥胖症与产科病人麻醉
时间：2010-08-23 17:52:26 来源： 作者：
| 肥胖是一个全球性健康问题，且发病日益广泛。世界卫生组织（WHO）把肥胖定义为大范围流行病，且发病女性多于男性。麻醉师越来越多遇到肥胖病人的麻醉问题，特别是产科麻醉师。肥胖不仅增加了内科和外科疾病的发病率，还与妊娠期疾病的发生率密切相关。对其麻醉的病理学，病理生理学，并发症以及临床表现的全面了解，能使麻醉医师更好的做好肥胖病人的手术麻醉。 1.定义 肥胖为一种非正常状态或脂肪过度堆积,表现为能量过剩和体重增加，可能损害健康。肥胖程度用体重指数（BMI）表示。 体重指数=体重（kg）/身高2（m） BMI是计算肥胖的流行性以及合并健康风险的有用的指标，但其不能说明不同类型的脂肪堆积，不能反映不同个体的肥胖程度。WHO结合肥胖程度进行分级。 2.肥胖的流行病学 在发达国家和发展中国家，肥胖人群以惊人的速度在增长。上世纪末美国妊娠妇女肥胖率从18.5%上升到38.3%，同时在巴西进行的调查报道其孕妇中肥胖率为5.5%。2002年出版的英格兰健康调查报道了英格兰的肥胖率，生育年龄的女性（16-44岁）BMI有显著增加。女性中BMI超过30的比率从1993年的12%增加到2002年的18.3%。病态肥胖妇女的比率在过去的十年中翻了一倍。 3.肥胖和妊娠的生理学变化 仅妊娠相关的生理学改变就足以对麻醉产生严重影响。合并肥胖时，麻醉师要面对的是一位几乎很少有生理储备的病人。通常肥胖引起不同的器官系统的病变和病理学改变。 3.1呼吸系统 妊娠影响氧合和通气功能。解剖改变，生理改变和激素改变都会影响呼吸功能。肥胖、妊娠或肥胖合并妊娠时呼吸功能发生明显变化，但这些变化不完全有害。肥胖合并妊娠可能会一定程度改善呼吸功能，特别是功能残气量有显著的增加。激素改变，通过孕酮对平滑肌的松弛作用，能降低气道阻力，减少了肥胖对呼吸功能的一些负面影响。研究表明肥胖孕妇在坐位时对呼吸影响最小，而当仰卧位时可能改变潮气量，通气量和气道阻力。 妊娠对睡眠呼吸暂停（OSA）有些保护作用，妊娠早期，呼吸中枢敏感性增强减少呼吸暂停时段，而在妊娠后期，孕妇偏向于侧睡，减少气道阻塞的可能性。但与非肥胖患者相比，肺活量仍明显降低。 3.2心血管系统 由于需氧量增加而引起广泛的心血管系统改变。肥胖引起的病理改变对心脏，血管内皮和心血管系统功能有显著的影响。不像呼吸系统，妊娠对肥胖患者有些益处，妊娠进一步加重了心血管系统的负担。与肥胖相关的内分泌功能，炎性介质和微血管系统的改变在妊娠时进一步加重。 肥胖对心血管病理改变的影响取决于肥胖的持续时间以及其严重程度。机体任何额外的脂肪堆积都需要增加心输出量。每100g脂肪堆积增加心输出量 30-50ml/min。同时血容量也增加，容量超负荷使左室肥大，心肌扩张代偿超负荷的容量和压力，胰岛素和炎性介质释放引起交感神经活性增强，心输出量增加，心率加快，舒张期缩短，心肌灌注时间缩短，引起舒缩功能障碍。脂肪在心肌组织堆积，会严重影响传导和收缩力。右心衰可见于肺高压OSA病人。 胰岛素抵抗和血脂异常影响血管系统，增加的炎性介质如C反应蛋白，IL-6和TNF-α影响内皮功能。在孕妇内皮功能紊乱可能更易患妊高症。增大的子宫压迫下腔静脉引起的仰卧位低血压综合征（SHS）能够同样发生于肥胖患者。这在肥胖临产妇更为严重， Tseuda 等等报导了两例病态肥胖患者仰卧位卒死的病例，由于其体位改变而造成的循环改变是其主要死因。Drenick和Fisler也报导了肥胖的手术病人术后心脏骤停的病例。尸体解剖没找到可以解释心脏骤停的病理学原因。 3.3胃肠道改变 解剖改变和激素改变都增加了孕妇胃内容物返流的发生及其严重性。肥胖患者更易发生疝气，肥胖本身就显著增加了麻醉返流误吸的风险。Roberts和Shirley研究分娩时肥胖与非肥胖患者比较；肥胖产妇的胃内容量是对照组的五倍还多。 3.4内分泌和生殖系统 由于肥胖的少女比正常体重少女更早的达到标准体重，她们的初潮来的较早。主要机制是生物碱的ob蛋白起了一定作用。在生殖系统肥胖引起的改变是不易受孕，存在潜在的性交解剖困难。绝经年龄平均早4岁。表现为胰岛素抵抗，更易患妊娠期糖尿病，可能持续到产后。 4.肥胖与围产期并发症 4.1非正常妊娠 与肥胖相关的最主要的围产期并发症有高血压、先兆子痫、糖尿病、呼吸系统疾病（哮喘和OSA），血栓栓塞性疾病，剖腹产手术和感染等。妊娠肥胖与高血压，糖尿病，实施剖腹产手术的关系密切已有很多记载。虽然肥胖产妇显著易发生先兆子痫，但其HELLP（溶血症，肝转氨酶增高，低血小板）综合症的发病率并不增加。血脂异常，脂质过氧化，内皮细胞破坏，血小板聚集和炎性介质的直接或间接作用引起的病理生理改变导致妊娠高血压病。分娩时的并发症如胎儿窘迫，误吸，胎儿不能下降，异常产位，肩先露造成的难产和使用产钳机会增加。术后子宫内膜炎和伤口感染显著增高。肥胖是增加术中失血和术后大出血风险的风险因素。Carter 等道了BMI与食欲、孕期和产后焦虑及抑郁症状显著相关。有报道提示肥胖孕妇发生先兆子痫的可能性为14-25%，妊娠期糖尿病的发生率为6-14%，剖腹产率为30-47%。 4.2病态胎儿 妊娠肥胖可导致巨大儿，增加了缺陷胎儿与胎儿死亡的风险。研究提示各种发生风险情况包括：神经通路缺陷，特别是先天性脊椎炎，脐部和心脏缺陷，特别是室缺或多种畸形。巨大胎儿是超声波诊断胎儿畸形失败的主要危险因素。Chauhan 等 报导了肥胖产妇，无论是自然分娩还是剖腹产，脐动脉酸中毒（PH 7.10）发病率较高。 5.对麻醉的影响 肥胖被认为是与麻醉相关的分娩死亡的一个重要高危因素。剖腹产比率增加，无论是择期手术还是急诊手术，面临的内科和围产期问题继续成为风险因素。术后并发症如伤口感染，深静脉栓塞，肺不张和肺部感染更为普遍。除了相关的内科疾病，麻醉师通常还面临着操作困难的挑战，如气道管理和局部阻滞穿刺。在极度肥胖病人任何一项麻醉技术都伴有特殊风险。 肥胖人群的气管插管失败率大致是1/280例，而正常手术人群失败率为1/2230例。这表明肥胖人群的插管困难的发生率高达15.5%。Dewan报道，病态肥胖产妇高达33%。一项回顾性分析英国地区6年内产科病人插管失败的论文报道了36例插管失败病例，这些妇女的平均BMI是33。表明肥胖产妇气管插管困难或失败率非常高，是由于妊娠期间高血压，上呼吸道感染水肿使得喉镜不能很好地暴露声门。强调最佳气道管理方法。 5.1呼吸系统 正常妊娠后期会有睡眠困难。患有OSA的妇女的症状不典型。仔细询问既往史结合临床症状有助于诊断OSA。要排除肺高压和右心衰。通过指脉仪测定坐位和仰卧位的血氧饱和度，术前动脉血气分析。必要时拍胸片。术前抗生素和胸部物理疗法对于当时有肺部感染的患者较为有效。 5.2心血管系统 心血管疾病如高血压，缺血性心脏病和心衰在肥胖人群中较为多见，肥胖产妇可以合并存在。近40%的肥胖人群患有冠心病，心绞痛。心电图检查有助于诊断。应该早期请心脏科医师一同诊治。 5.3消化和分泌系统 胃-食管反流和糖尿病是常见的疾病。要重视产前检查：如快速血糖浓度和肝功能检测。如果肝功能有异常，要排除HELLP综合症。实施剖腹产手术的肥胖孕产妇要防止胃酸过多，于即将分娩或需要麻醉的产妇要禁食固体和半流质食物。常用柠檬酸钠和雷尼替预防胃酸反流。 5.4临床影响 肥胖产妇与非妊娠的肥胖妇女一样麻醉操作上都有许多困难。要选择适合尺寸的气袖来测量血压，避免收缩压和舒张压读数过高。如果术前不能找到合适尺寸的气袖应该进行有创血压监测。静脉通路可能很难建立，应该告知患者其困难性，围术期可能需要进行中心静脉穿刺和动脉穿刺。麻醉时，局部进针部位和脊椎骨性标志不清，使得穿刺困难。 6.麻醉管理 6.1分娩镇痛 肥胖孕产妇导致巨大儿、胎位不正增加分娩痛苦和危险因素。虽然有减轻疼痛的各种方法，但采用神经阻滞镇痛最为有效。硬膜外分娩镇痛能够改善产妇的呼吸功能，并增加心血管的交感活性。可靠的数据显示剖腹产的比率不随分娩时硬膜外镇痛的增加而增加，硬膜外镇痛可以延续到手术后，术后依然需要充分地镇痛治疗。 麻醉师面临的挑战不可低估。技术困难包括患者正确摆体位，确定中线和椎间隙。留置硬膜外导管失败率非常高（42%），与坐位相比侧卧位腰椎最大弯曲时心输出量减少最多。另外，侧位时重力吸引脂肪块遮蔽中线。皮肤到硬膜外间隙的深度增加，坐位是较佳选择。确定中线困难时。可用第七颈椎隆突和臀缝来确定中线的方法，或使用一个26-G 8.5cm的脊髓探针来探查皮下组织椎间隙前后上下的位置关系。同时产妇可以用语言来帮助引导针头找到中线。将手术台向麻醉师倾斜，旁正中入路方法较普遍。阻力消失法比负压方法更为可靠。可以利用超声来确认硬膜外间隙。超声研究已经证实孕妇脊椎解剖上的显著改变，发现孕妇皮肤到硬膜外间距增大。同时黄韧带和硬脊膜穿刺时的安全地带变小。硬膜外间隙可能更深，但大部分不超过8cm。 笑气镇痛是有效的辅助方法。 肌肉注射阿片类药物镇痛不可靠，患者自控静脉镇痛在肥胖患者已经被成功应用。然而，分娩时使用阿片类药物会引起产妇和胎儿的副作用。所有这些方法都会引起产妇嗜睡和气道阻塞，这对肥胖产妇带来了风险。 6.2剖腹产的麻醉 肥胖和剖腹产手术已被确定为异常分娩和产妇死亡的非依赖性危险因素，有报道所有死亡产妇中35%为肥胖者，比普通人群高了50%。死亡率与局麻相比全麻是主要原因，因此，对剖腹产而言与全麻相比局麻更为安全。除非有禁忌症，否则采用局麻。 6.3局部麻醉 6.3.1单次脊髓麻醉 是剖腹产手术取出婴儿最常用的麻醉方式。蛛网膜下腔阻滞的优点是阻滞作用迅速，效果可靠。但技术困难，有高位脊髓阻滞的可能，胸段阻滞过深导致心脏和呼吸抑制，不能延长阻滞时间等。一旦决定采用单次脊髓麻醉应予考虑。 6.3.2硬膜外麻醉有一些优点，可调节局麻药剂量和麻醉平面，可根据手术需要延长阻滞时间，作用缓慢容更易控制血流动力学改变，减少过度的运动阻滞，并能延用到术后镇痛等。 6.3.3腰硬联合技术是有吸引力的另一个麻醉方法，既能迅速起效，又能长时间阻滞并沿用到术后。减少蛛网膜下腔局麻药用量可能减少突然阻滞导致低血压的问题。但要求正确留置硬膜外导管。 6.4全身麻醉 肥胖和妊娠引起的解剖和生理变化，导致困难插管比率增加，在呼吸暂停时相的快速减饱和作用。当进行全身麻醉时未预料的困难气道，困难面罩通气和快速减饱和作用的可能性要求麻醉师具有充分的经验。 在已知困难病例，采用直接喉镜下清醒插管；纤支镜或翘头咽喉镜是保证气道安全的措施。鼻导管不推荐使用因为妊娠的鼻黏膜充血。操作过程中引起高血压和儿茶酚胺释放负面影响子宫血供。另外，在急诊如产妇大出血或胎儿窘迫很难进行操作。在任何情况下，都不能牺牲母亲的生命来挽救胎儿。 在正常气道，全麻开始时进行有效肺脱氮，肥胖产妇与正常患者相比减饱和作用迅速。可以采用100%氧气潮气量通气3分钟或100%最大通气量4次。避免浅麻醉引起产妇术中知晓、高血压和子宫血供减少，避免术中和术后肺部并发症，防止返流，30度头高位是更理想的拔管体位。 6.5术后护理 肥胖产妇术后并发症的风险很高，包括 术后早期氧饱和度下降，低通气量、气道阻塞和低氧血症，继之肺不张和肺炎，深静脉血栓和肺栓塞，肺水肿，产后心肌症，术后子宫内膜炎和伤口并发症如感染和开裂等。所有的产后并发症都发生在实施剖腹产的患者，而阴道分娩的患者则没有并发症。 早期运动预防血栓，充分镇痛，术后运动和胸部理疗，减少并发症的发病率。适量持续使用抗凝血剂预防血栓。硬膜外镇痛能够改善术后呼吸功能。硬膜外应用局麻药联合阿片类药物改善有效的术后镇痛。患者自控静脉内阿片类药物镇痛同样可成功地用于病态肥胖病人术后镇痛。 结论 肥胖合并妊娠对呼吸、循环、消化、内分泌系统产生一系列病理生理、病理及解剖学变化，不仅增加了内科和外科疾病的患病率，还与妊娠期疾病的发生率密切相关。这类病人手术麻醉操作困难，显著增加麻醉的风险、并发症和死亡率，因此，麻醉医生应对病人麻醉的病理学，病理生理学，并发症以及临床表现等情况全面了解，使麻醉医师更好的做好肥胖孕产妇的手术麻醉。 |
|
|
[!--temp.pl--]